“외과의가 암 진단확정, 보험금 지급 못한다” 주장한 보험사 패소한 까닭
“외과의가 암 진단확정, 보험금 지급 못한다” 주장한 보험사 패소한 까닭
  • 한민철 기자
  • 승인 2021.10.12 11:16
  • 댓글 0
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진단서에 임상병리 전문의 소견 담겨 있다면, 다른 전공의 발급한 진단서도 약관상 위배 안 돼
해부병리 또는 임상병리 전문의의 소견이 담긴 진단서라면 다른 전공의가 발급하더라도 암 진단에 관한 보험약관에 위배되지 않는다. 뉴시스
해부병리 또는 임상병리 전문의의 소견이 담긴 진단서라면 다른 전공의가 발급하더라도 암 진단에 관한 보험약관에 위배되지 않는다. <뉴시스>

[인사이트코리아=한민철 기자] 암 보험 약관에는 해부병리 또는 임상병리 전문의에 의해 암 진단확정이 내려져야 한다고 규정하고 있지만, 다른 전공의가 암 진단서를 발급했다고 할지라도 암 검사 결과가 진단서에 담겨 있다면 약관에 위배되지 않는다는 법원의 판단이 나왔다.  

여성 K씨는 2014년 말 M손해보험사의 암 보험 상품에 가입했다. 이 보험상품에는 피보험자(K씨)가 보험기간 내 암 진단이 확정될 경우 암 진단비에 관한 보험금을 지급한다는 특약이 담겨 있었다. 

또 암 진단확정이 해부병리 또는 임상병리 전문의 자격증을 가진 의료인에 의해 내려져야하며, 조직 검사와 미세바늘흡인 검사 또는 혈액 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다는 내용도 포함돼 있었다. 

K씨는 이 보험계약을 유지해 오던 지난해 초 몸에 갑작스런 이상을 느껴 병원에 입원했고, 갑상선 및 림프절 절제술을 받았다. 

병원에서는 K씨로부터 채취한 조직에 대한 병리학적 검사를 실시했는데, 그 결과 ‘중앙 경부 림프절(central neck node)’과 ‘종양의 병기’ 등이 나왔다. 병원은 K씨에게 최종적으로 ‘갑상선의 악성신생물(C73)’이라는 암 진단을 내렸다. 

이에 K씨는 병원으로부터 받은 진단 내용을 토대로 M손보사에 암 진단 보험금을 청구했는데, M손보사는 약관상 일부 보험금만을 지급한다고 통보했다. 

K씨는 반발했다. 갑상선암은 약관상 일반암에 해당하며, 암 진단은 정식 의료기관의 전문의가 내렸기 때문에 보험금을 축소 지급해야 할 이유가 전혀 없다는 것이다. 

하지만 M손보사는 입장을 굽히지 않았고, 결국 K씨는 M손보사를 상대로 보험금 청구 소송을 제기했다. 

“임상병리 전문의 검사 결과 기재한 진단서라면, 약관상 암 진단확정이 있다고 볼 수 있다” 

최근 법원은 M손보사에 K씨가 청구한 보험금 전액을 지급하라며 K씨의 손을 들어주는 판결을 내렸다. 

비록 패소했지만 M손보사에게도 보험금을 일부만 지급한 나름의 이유가 있었다. K씨에 대한 암 진단을 내린 전문의가 약관상 위배된다는 것이었다.

M손보사는 재판 과정에서 K씨에 대한 진단서를 외과 전문의가 발급했다는 점을 지적했다. K씨에 대한 보험계약 약관에는 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의가 내릴 수 있다고 명시하고 있다. 

이에 K씨가 외과 전문의가 발급한 진단서로 보험금을 청구했다면, 이를 지급할 수 없다는 M손보사 측 주장이 타당할 여지가 있었다. 여기에다 M손보사는 K씨에 대한 진단서가 별도의 조직검사에 대한 현미경적 소견이 포함돼 있지 않아 보험금 지급 사항에 해당하지 않는다고 강조했다. 

하지만 재판부는 이런 M손보사 측 주장을 받아들이지 않았다. 판결 내용에 따르면, 우선 K씨에 대한 암 진단서가 외과의로부터 발급된 것은 사실이었다. 

K씨가 병원에서 암 진단을 받았을 당시 외과에서 갑상선 및 중심 림프 절제술을 실시했다. 이를 통해 채취한 조직에 대해 병리과에 검사 의뢰가 이뤄져 외과 병리학적 검사와 분자 병리학적 검사가 이뤄졌다. 이러한 검사 결과를 토대로 외과의가 진단서를 작성했던 것이다. 

재판부는 “병리과 전문의의 판독을 거쳐 나온 검사결과를 바탕으로 임상의가 진단서에 최종 진단명을 기재한 것”이라며 “진단서를 발급한 것은 외과의지만, 임상병리 전문의의 검사 결과를 그대로 받아 기재한 것이므로 보험계약에서 말하는 병리학적 진단으로 암에 대한 진단확정이 있다고 볼 수 있다”고 판단했다. 

이번 사건은 모든 보험사의 암 보험 약관에 공통적으로 기재된 ‘암의 진단확정이 해부병리 또는 임상병리 전문의 자격증을 가진 의료인에 의해 내려져야 한다’는 취지의 내용에 대한 법적으로 분명한 해석을 내린 것이다. 

약관상 해부병리나 임상병리 전문의가 진단확정을 내린다는 내용에 대해 반드시 이들이 발급한 진단서가 필요하다는 것이 아니라, 현미경 소견을 기초로 한 이들의 검사 결과가 담겨 있다면 외과의 등 다른 전공의가 발급한 진단서라도 보험 약관에 위배되지 않는다는 의미다. 

인사이트코리아, INSIGHTKOREA

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