[인사이트코리아=한민철 기자] 보험약관상 보험금 지급사유에 당뇨병에 대해서만 명시돼 있을지라도, 당뇨병으로 인한 합병증 역시 보험금을 지급해야한다는 법원의 판결이 나왔다.

생명보험약관상 주요 성인병으로 분류되는 ‘당뇨병’은 한국표준질병사인분류에 따라 다섯 가지 항목(분류번호 E10~E14)의 질병으로 나뉜다. 인슐린-의존성 당뇨병(E10), 인슐린-비의존성 당뇨병(E11), 영양실조와 관련된 당뇨병(E12), 기타 명시된 당뇨병(E13), 상세불명의 당뇨병(E14)이 그것이다.

당뇨병을 앓는 환자들은 합병증도 겪기 마련이다. 그런데 보험약관상 보험금 지급사유에 당뇨병만 포함돼 있을 뿐, 이로 인한 합병증에 대해서도 보험금을 지급한다고 명시돼 있지 않은 게 보통이다. 약관상 당뇨병 합병증에 대한 보험금 지급 여부가 명시돼 있지 않을 경우 이로 인한 보험소비자와 보험사 간 분쟁으로 이어지기 쉽다.

당뇨병 환자인 A씨의 경우가 그렇다. A씨는 지난 2000년대 초반 교보생명의 한 보험상품에 가입했다.

이 보험상품 약관에는 피보험자(A씨)가 보험기간 중 주요 성인병이나 상피내암, 관절염의 진단이 확정되고 이에 대한 치료를 직접적인 목적으로 입원해 수술을 받았을 때, 주요 성인병의 경우 수술 1회당 500만원의 수술비를 지급한다는 내용이 담겨 있었다. 또 약관에는 주요 성인병에 해당하는 당뇨병에 대해 한국표준질병사인분류에 따라 E10~E14의 질병만을 포함한다고 명시돼 있었다.

A씨는 이후 당뇨병를 앓게 됐고, 지난 2015년 당뇨병 합병증으로 ‘당뇨족’이 발병해 두 차례 병원에 입원했다. 그는 이로 인해 약 25회의 ‘변연절제술’과 ‘골소파술’을 받았다.

수술의 사전적 정의가 ‘피부의 점막, 기타의 조직을 의료 기계를 사용해 자르거나 째거나 조작을 가해 병을 고치는 일’인만큼, 변연절제술과 골소파술은 명백한 수술에 해당했다.

이에 A씨는 교보생명에 보험계약 약관상 주요 성인병에 대한 수술비(약 25회×500만원)에 해당하는 보험금을 청구했다. 그런데 교보생명은 A씨의 청구 금액을 거절하고 총 2회의 수술에 해당하는 보험금인 1000만원만 지급했다.

A씨로서는 교보생명이 보험금을 축소 지급했다고 생각할 수 있었지만, 교보생명 측도 나름의 이유가 있었다. 보험계약 약관상 1회당 500만원의 수술비를 지급하는 주요 성인병은 당뇨병으로, 당뇨병으로 인한 합병증은 명시가 돼 있지 않았기 때문이다. 

결국 A씨는 법원의 판결을 통해 정당한 보험금 지급을 따져보기로 하고, 교보생명을 상대로 소송을 제기했다. 이달 초 법원은 교보생명이 A씨의 당뇨족으로 인한 수술에 대해 청구한 보험금 전액을 지급해야 한다고 판결하며 A씨의 손을 들어줬다.

앞서 언급했듯이 당뇨병은 한국표준질병사인분류에 따라 E10~E14로 나뉜다. 또 한국표준질병사인분류에서는 당뇨병의 합병증 역시 세분류를 통한 코드가 주어지는 데, 합병증을 동반한 당뇨병은 E10.6과 E11.6, E12.6, E13.6, E14.6 등이 해당한다. 실제로 A씨는 의료진으로부터 당뇨족 질환에 대해 합병증을 동반한 1형 당뇨병으로 E10.60 진단을 받은 것으로 나타났다. 

A씨와 교보생명의 보험금 청구 소송을 심리한 재판부는 교보생명이 약관상 제시한 당뇨병에 해당하는 E10~E14는 당뇨병으로 인한 합병증 역시 포괄해야 한다고 판단했다.

한국표준질병사인분류 E10~E14의 각각의 세분류에는 합병증에 해당하는 E10.6, E11.6, E12.6, E13.6, E14.6이 포함돼 있는 만큼, 당뇨병과 이로 인한 합병증을 별도로 봐서는 안 된다는 설명이었다.

재판부는 “한국표준질병사인분류 E10~E14는 합병증을 나타내기 위한 세분류를 하지 않은 상위분류 단계의 당뇨병 분류일 뿐, 합병증을 제외한 당뇨병 자체만을 가리키는 것은 아니다”며 “A씨가 진단받은 당뇨족을 동반한 당뇨병은 교보생명의 보험계약 약관에서 정의하는 주요 성인병의 당뇨병에 해당한다”고 판시했다.

당뇨병은 치료가 매우 어렵고 통상 합병증을 동반하는 질병이다. 때문에 당뇨병 자체의 치료를 목적으로 하는 수술만을 보험금 지급대상으로 본다면, 보험사들이 피보험자들에게 지급하는 수술비에 해당하는 보험금의 지급사유가 지나치게 제한될 수밖에 없다.

이에 대해 재판부는 “일반인들의 관념이나 기대에 어긋난다”며 “보험약관의 문언상 당뇨병의 치료를 ‘직접’ 목적으로 한다는 것을 당뇨병 ‘자체’의 치료만을 목적으로 한다는 것으로 읽을 수는 없다”고 밝혔다.   

kawskhan@insightkorea.co.kr