[인사이트코리아=한민철 기자] 삼성화재해상보험(대표 최영무)이 불의의 사고로 장애 판정을 받은 갓난아이에 대해 선천적 질환에 따른 면책규정을 주장하며 보험금 지급을 거절한 것으로 나타났다. 아이의 부모는 삼성화재를 상대로 소송을 제기했고, 법원은 원고 측 손을 들어줬다.
A씨는 2012년 중순 출산을 앞두고 뱃속의 태아를 피보험자로 하는 태아보험에 가입했다. 당시 A씨는 삼성화재와 보험계약을 체결했는데, 여기에는 태아가 출생 후 보험기간 중 상해고도장해나 상해중증장해, 질병고도장해, 질병중증장해 확정진단을 받았을 때 생활자금으로 매년 50~200만원씩을 10년 간 지급하는 등의 특약을 담고 있었다.
A씨는 임신 35주 만에 약 1kg의 저체중 미숙아를 낳았다. 아이는 병원에서 입원 치료를 받은 뒤 퇴원했지만, 며칠 뒤 집에서 불의의 사고로 등을 다쳐 병원 응급실로 이송됐다.
당시 의료진은 아이가 머리에 다발성 지주막하출혈 그리고 뇌내출혈이 발생했다며, 외상성 대뇌부종 및 상세불명의 대뇌 및 소뇌 손상 진단을 내렸다. 아이는 얼마 뒤 병원 의료진으로부터 저산소성 뇌손상, 인지·언어·근육발달 등에 대한 장애 진단을 받았고, 장애인복지법에 따라 뇌병변 1급의 장애인 판정을 받았다.
A씨는 출산 전 맺었던 삼성화재와의 보험계약에 따른 보험금을 청구했다. 그는 아이가 보험기간 중 의료법상 정식 의료기관에서 뇌병변장애로 확정진단을 받았기 때문에 피보험자인 아이에게 질병고도장해와 질병중증장애 생활자금 각각 100만원과 50만원씩의 보험금을 10년 간 지급해 달라고 삼성화재에 청구했다.
그러나 삼성화재는 이에 대해 이의를 제기했다. 삼성화재는 A씨 아이에 대한 뇌병변장애 진단은 ‘선천적 기형’이나 ‘선천적 질환’에 의해 비롯됐다는 이유에서다. 아이는 태어날 때부터 뇌병변장애를 일으킬 만한 질병을 안고 있었다는 의미다.
A씨가 가입한 보험계약 중 질병고도장해 생활자금 약관에는 면책규정, 즉 보험금을 지급하지 않는 사유로 ‘피보험자의 선천적 기형, 선천적 질환, 정신 질환 및 이에 근거한 질병’이 담겨 있었다. 이를 근거로 삼성화재는 A씨 아이에 대한 뇌병변장애 진단은 선천적 질환으로 보험금을 지급하지 않는 사유에 해당한다고 주장했다.
결국 A씨는 아이의 대리인 신분으로 삼성화재를 상대로 보험금을 지급하라는 소송을 제기했다. 이달 초 법원은 아이의 뇌병변장애가 선천적 질환에 해당한다는 삼성화재의 주장은 허위라고 판단했다.
"저체중·미숙아라고 무조건 선천적 질병있는 것 아니다"
A씨 아이가 조산에 해당하는 것은 맞다. 조산이 선천적 질환 또는 기형의 가능성을 높여주는 것 또한 사실이다.
보건복지부에 따르면, 조산이란 보통 임신 후 20~36주 사이의 출산을 말하는데 A씨 아이는 임신 35주 만에 출생한 만큼 조산에 해당한다. 법원이 지정한 감정의는 A씨 아이에 대해 “일찍 조산한 것이 아니므로 아이가 선천적이거나 자발성 뇌출혈을 일으켰을 가능성은 적다”는 의견을 제시한 것으로 나타났다.
A씨 아이가 태어나서 심각한 질병 증세를 보인 것도 아니었다. 출산 직후 병원에서 입원 치료를 받고 있을 때까지만 하더라도 식사량과 몸무게가 늘었고, 일반적 치료 뒤 정상 퇴원했다. 퇴원 후에도 불의의 사고를 당하기 전까지 집에서 특이증상은 전혀 발견되지 않았던 것으로 전해졌다. 아이는 응급실에 실려갔을 때에도 유전자 이상 및 결함 여부를 판단하는 ‘혈액응고수치’에 전혀 문제가 없었던 것으로 나타났다.
결국 법원은 삼성화재가 A씨 아이의 선천적 질환 등에 따른 보험금 면책규정을 주장할 수 없다고 판단했다.
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