[인사이트코리아=한민철 기자] KB손해보험(대표 양종희)이 피보험자의 사망 원인에 대해 이의를 제기하면서 사망보험금 지급을 거부해 논란이 일고 있다. 피보험자의 사인에 대해 전문 의료기관과 국립과학수사연구소는 ‘상해의 직접 결과로써 사망한 것’이라고 판단했다. 그러나 KB손해보험은 ‘질병이 악화돼 발생한 사망’ 가능성이 있다며 상해사망보험금 지급을 미룬 채 피보험자의 상속인과 법적 분쟁을 벌이고 있다.

상해보험에서 보험금 지급 대상으로 인정하는 상해란 피보험자가 외부의 우연한 사고로 인해 신체에 손상이 일어났을 경우를 의미한다. 피보험자가 앓고 있던 질병 등과 같은 내부적 원인에서 비롯된 사고라면 상해를 입었다 해도 상해보험금 지급 대상에서 제외된다.

이는 사망보험에도 똑같이 적용된다. 상해사망보험은 외부의 우연한 사고로 인해 상해를 입어 사망했을 경우, 반대로 질병사망보험은 피보험자가 질병상 원인으로 사망했을 때 보험금 지급 대상이 된다. 

상해사망보험금 지급 대상에 해당하는 사고 입증 책임은 보험사가 아닌 피보험자 또는 보험금 청구자에게 있다. 때문에 이들이 관련 보험금을 청구할 때 보험사와 갈등을 빚는 경우가 종종 발생한다.

피보험자 측은 외부 요인으로 다쳐 사망한 만큼 상해사망보험금을 받아야 한다고 주장하는 반면, 보험사는 사망 원인이 외래 사고였는지 악화된 질병이었는지 알 수 없다며 보험금 지급을 거부하기도 한다.

주목할 부분은 피보험자에 대한 의료기관의 진료기록이 명백히 외부 사고로 인한 상해로 적시돼 있음에도, 일부 보험사들은 사망의 원인을 특정할 수 없다며 보험금 지급을 거부해 법적 분쟁으로 이어지기도 한다는 점이다.

A씨와 KB손해보험 간 법적분쟁도 이와 같은 경우다.

A씨는 2015년 중순 KB손배보험의 보험상품에 두 차례 가입했다. 해당 보험상품은 모두 일반상해사망과 관련된 약관을 담고 있었고, 이는 피보험자가 보험기간 중 상해보험에서 인정하는 외부 사고로 상해를 입어 사망한 경우 상해사망보험금을 보험수익자(또는 법정상속인)에게 지급한다는 내용이었다.

보험계약이 체결된 지 수개월 뒤 A씨는 자택에서 쓰러진 채 발견됐다. 인근 H대학병원에 후송돼 긴급 치료·수술을 받았지만 나흘 만에 사망했다.

전문의 ‘외인사’ 진단에도 KB손보, ‘질병 사망’ 가능성 주장

당시는 A씨가 2015년 중순 가입한 KB손해보험 보험상품의 보험기간에 해당하는 때였다. A씨의 치료를 담당한 H대학병원 전문의는 그의 사인을 ‘외인사(外因死)’, 사고 종류를 ‘낙상(落傷) 추정’ 등으로 기재했다. 이는 외부의 사고에서 비롯된 상해사망으로, A씨가 가입을 유지 중이던 KB손해보험 상품의 일반상해사망 보험금 지급 대상에 해당한다는 의미다.

A씨는 법적으로 미혼이라서 그가 지급받아야 할 보험금에 대한 법정상속인은 홀어머니인 B씨였다. B씨는 대학병원이 발급한 A씨에 대한 사망진단서 등을 첨부해 KB손해보험에 일반상해사망 약관에 따른 보험금 지급을 청구했다.

하지만 KB손해보험은 B씨에 대한 보험금 지급을 거부했다. A씨의 사망이 외래의 우연한 사고로 입은 상해에서 비롯된 것인지, 원래부터 앓고 있던 질병이 악화돼 사망한 것인지 명확하지 않다는 입장이었다.

실제로 A씨는 사망 당시 알코올 의존증 및 어지러움 등을 유발하는 기왕증을 앓고 있었던 것으로 나타났다. 이에 따라 보험사는 A씨의 사망이 보험계약에서 정한 ‘상해의 직접 결과로써 사망한 것’으로 볼 수 없다며 보험금 지급 의무가 없다고 주장했다.

A씨 사망 영향 끼칠 수 없었던 기왕증…인정할 수 없다는 KB손보

B씨는 KB손해보험을 상대로 보험금 지급 청구에 관한 소송을 제기했고, 최근 법원으로부터 승소 판결을 받았다. A씨의 사망진단서를 발급한 H대학병원 전문의는 그의 사인을 ‘외인사’ 및 ‘낙상 추정’이라고 기재하면서, 뇌출혈로 인한 ‘뇌간마비’가 직접적 사인이라고 밝혔다.

뇌출혈은 질병 또는 상해로 인해 발생할 수 있는데, 외인사는 이것이 상해에서 비롯됐다는 점을 분명히 한 것이다. 해당 전문의의 판단은 국립과학수사연구원의 A씨에 대한 부검 감정서 내용과 비슷했다. 국과수는  A씨의 사인을 ‘머리부위 손상(머리뼈 골절, 뇌좌상, 뇌실질내출형 등)으로 판단된다’는 감정 결과를 내놨다. 특히 A씨의 후두부 뼈에 골절 흔적이 있고, 머리가 움직이다 물체에 부딪히는 등 외력이 작용했을 가능성을 추정할 수 있다는 설명을 덧붙였다.  A씨의 사망이 질병이 아닌 외부의 충격으로 인한 사망에서 비롯됐을 가능성이 높다는 의미였다.

전문 의료감정인의 판단 역시 이와 다르지 않았다. 법원이 신청한 K대학병원 전문의 역시 A씨에 대한 진료기록 등을 감정한 결과 사인은 외력에서 작용한 ‘머리부위 손상(머리뼈 골절 등)’이 명확하다고 밝혔다.

이 전문의는 KB손해보험이 주장한 A씨의 기왕증이 악화돼 사망으로 이어졌을 가능성을 일축했다. 기왕증이 치명적 머리 손상을 유발할 수 없고, 머리뼈 골절 상태 등을 비춰봤을 때 전적으로 외력에 의한 머리부위 손상으로 인해 사망했다는 것이다. 특히 해당 외력은 낙상일 가능성이 높다고 설명했다.

이에 따라 법원은 “A씨는 사망 직전까지 일상적으로 특별한 문제가 없었다”며 “상해의 직접적 결과로써 사망한 것이 충분히 인정된다”고 판단했다.

하지만 KB손해보험은 이를 인정할 수 없다며, B씨와 법적분쟁을 이어가고 있다. A씨가 보험금을 부정하게 취득하려는 목적이 있었고, 보험계약 체결 시 기왕증 등의 질병 상태라는 점을 숨기는 등 허위고지로 인한 계약 취소 사유가 존재한다는 주장이다.

한민철 기자 kawskhan@insightkorea.co.kr