[인사이트코리아=한민철 기자] 의료기관이 맘모톰(Mammotome) 절제술에 따라 환자에 청구한 진료비가 요양급여와 법정비급여로 산정돼 보험사가 환자들에게 실손 의료 보험금을 지급한 것을 두고, 보험사가 이러한 진료비 청구 행위가 위법하다고 주장하며 의료기관을 상대로 법정공방을 벌였다. 이에 법원은 맘모톰 절제술을 요양급여와 법정비급여로 산정한 것은 문제가 되지 않는다며 의료기관의 손을 들어줬다.

서울시 송파구에 위치한 D외과의원의 전문의는 지난 2014년부터 2019년초까지 약 55명의 환자들에게 맘모톰 장비를 이용한 유방 양성종양 절제시술을 했다. 맘모톰은 진공장치와 회전칼이 부착된 의료용 바늘(침)을 이용해 유방 일부분을 절제해 조직을 채취하는 검사법이자 해당 치료기기를 의미한다. 

D외과의원은 맘모톰 절제술을 받은 환자들로부터 각각 15~40만원, 총 수억원에 이르는 진료비를 받았다. 이 의원은 ‘편측유방 침생검비용’을 요양급여 항목으로, ‘치료재료대’를 기초로 한 맘모톰 절제술 부분을 법정비급여 항목으로 정해 진료비를 산정했다. 이후 환자들은 각자 실손의료비 특약을 포함하는 보험계약을 체결한 보험사에 질병실손의료 보험금을 청구했고, 보험사들은 환자들에게 보험금을 지급했다.

그런데 이들 보험사들은 D외과의원을 상대로 자사가 진료비 명목으로 환자들에게 지급한 보험금을 반환하라는 내용의 소송을 서울중앙지방법원에 제기했다. 보험사들은 실손의료비로 담보하는 것은 ‘국민건강보험법 등에 따른 의료급여 중 본인부담금’과 ‘법정비급여 항목’인데, 맘모톰 절제술 비용이 법정비급여 항목 등으로 규정돼 있지 않은데도 병원에서 마음대로 법정비급여 항목으로 지정한 소위 ‘임의비급여’에 해당한다고 주장했다. 

국민건강보험법 시행령 제19조 등에 따라 임의 비급여 진료행위에 대해서는 진료비 청구를 금지하고 있는 만큼, 보험사들의 주장이 사실이라면 D외과의원이 환자들로부터 진료비를 받은 행위는 해당 법령에 위배돼 무효라는 설명이다. 결국 D외과의원이 지급받은 진료비를 환자들에게 돌려줘야 하고, 환자들은 맘모톰 절제술에 따른 실손의료비 명목으로 지급받은 보험금을 보험사에 반환해야 한다는 주장이다.

D외과의원은 이 같은 보험사의 주장에 불복하고 법원의 판단에 맡기자며 법정공방에 돌입했다. 이 사건 재판이 진행된 지난해 중순부터 올해 8월까지 보험사들은 D외과의원뿐만 아니라 경기도 고양시의 C의원과 서울시 서초구의 K의원 등 복수의 병원에도 맘모톰 절제술에 관한 보험금 반환 소송을 제기해 재판을 이어갔다.

“맘모톰 절제술, ‘요양급여 대상’ 맘모톰 생검술과 차이 없어”

최근 법원은 병원들이 맘모톰 절제술로 받은 진료비를 보험사들에게 반환하지 않아도 된다고 판단했다. 사실 보험사들의 앞선 주장에도 일리는 있었다. 맘모톰 절제술은 지난해 8월이 돼서야 비로소 국가공인기관으로부터 ‘신의료기술’로 평가받았다, 다시 말해 2019년 8월 이전에 실시한 맘모톰 절제술은 신의료기술로 인정되지 않았기 때문에 임의 비급여 진료행위로 볼 소지가 있었다. 그렇다면 D외과의원이 2014년부터 2019년초까지 맘모톰 절제술을 시행하고 진료비를 청구하는 것은 국민건강보험법령 등에 위반될 수 있는 셈이다.

하지만 법원은 설령 해당 위법성이 인정된다고 할지라도 의료기관에서 보험사에게 진료계약에 따른 어떠한 의무를 부담하지 않는 만큼, 이들 병원이 맘모톰 절제술에 따라 환자들로부터 진료비를 지급받은 행위와 보험사들이 환자들에게 보험금을 지급해서 생긴 금전적 손해 간 어떠한 인과관계도 없다고 판단했다.

법원은 ‘맘모톰 장비를 이용한 생검(Biopsy, 세포‧조직 검사를 위해 메스와 바늘 등으로 생체의 세포‧조직을 채취하는 것) 시술’의 경우, 지난 2002년부터 국민건강보험법령상 요양급여 항목으로 지정돼 있었던 점을 들어 의료기관이 맘모톰 절제술에 대해 요양급여 대상 등에 포함시켜 진료비를 청구한 것에 악의가 있거나 불법을 의도한 것이라고 볼 수 없다고 판단했다.

법원은 “맘모톰 장비를 이용한 생검이 이미 요양급여 대상에 포함돼 있는데, 이것과 맘모톰 절제술 사이에 본질적 차이가 있다고 보이지 않는다”며 “맘모톰 절제술이 국가공인기관으로부터 신의료기술로 인정을 받지 않았을지라도, 의사들의 시술로 인한 부작용이 발생한 것도 아니며 나름대로 안정성과 유효성을 갖춘 치료방법이라고 봄이 타당하다”고 밝혔다. 맘모톰 장비를 이용한 생검이 국민건강보험법상 요양급여 대상에 포함돼 있다면 맘모톰 절제술도 요양급여 항목으로 진료비 청구를 할 수 있었다는 설명이다.