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최종편집2022-06-25 19:52 (토) 기사제보 구독신청
암 진단 확정 방법 정확히 알아야 보험사의 보험금 지급 거부 막을 수 있다
암 진단 확정 방법 정확히 알아야 보험사의 보험금 지급 거부 막을 수 있다
  • 한민철 기자
  • 승인 2021.09.27 13:50
  • 댓글 0
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피보험인, 미세침흡인 세포검사로 갑상선 유두암 진단 받고 보험금 청구
보험사 “미세침흡인 세포검사는 미세침흡인검사에 해당 안 해” 지급 거부
법원 “미세침흡인검사, 미세침흡인 조직검사와 미세침흡인 세포검사 모두 포함”
법원은 “보험약관에 기재된 미세침흡인검사는 미세침흡인 조직검사와 미세침흡인 세포검사를 모두 포함하는 것으로 해석하는 것이 합리적”이라고 판단했다. 뉴시스
암 진단을 확정하는 미세침흡인검사는 미세침흡인 조직검사와 미세침흡인 세포검사를 모두 포함하는 것으로 해석하는 것이 합리적이라는 법원 판결이 나왔다. <뉴시스>

[인사이트코리아=한민철 기자] 암 진단 확정 방법 중 하나인 미세침흡인검사는 미세침흡인 조직검사와 미세침흡인 세포검사를 모두 포함한다는 법원 판결이 나왔다. 이에 따라 법원은 미세침흡인검사에 대해 “미세침흡인 세포검사는 받아들일 수 없고, 미세침흡인 조직검사만 해당한다”며 보험금 지급을 거부한 보험사에 보험금 지급을 이행하라고 판결했다.  

여성 Y씨는 2000년대 초반 S생명보험사와 보험계약을 체결했다. 해당 계약의 특약사항에는 피보험자(Y씨)가 중대한 암으로 진단 확정을 받은 경우 암 진단 보험금을 지급한다는 내용을 담고 있었다. 

여기에는 암의 진단 확정에 대해 해부병리 또는 임상병리 전문의로부터 내려져야 하고 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 내려져야 한다는 조건이 달렸다. 

Y씨는 이 보험계약을 유지하던 2018년경 몸에 이상을 느껴 병원 진료를 받았고, 의료진으로부터 미세침흡인 세포검사(fine needle aspiration cytology, FNAC) 결과에 대한 판독을 시행해 갑상선 유두암(국제질병분류코드 C73)이라는 진단을 받았다. 

Y씨는 S생보사에 해당 진단에 따른 보험금을 청구했다. 하지만 S생보사는 보험금 지급을 거절했다. 

Y씨는 S생보사의 결정을 받아들일 수 없었다. Y씨에 진단 확정을 내린 병원의 주치의는 임상병리 전문의였고, C73에 해당하는 갑상선의 악성 신생물은 주위 조직으로 침윤파괴적인 증식을 하는 특징을 가진 악성종약으로 중대한 암에 해당하는 만큼 보험금 지급 대상이 명백하다는 입장이었다.

그런데 S생보사는 Y씨에 대한 진단 확정 과정에서의 검사 방법에 이의를 제기했다. 보험약관상 제시된 암 진단 확정 방법 중 하나인 미세침흡인검사는 미세침흡인 조직검사(FNAB)만을 의미하는 것으로, Y씨는 미세침흡인 세포검사 결과를 통해 암 여부를 판독한 만큼 약관과 맞지 않는 검사 방법이라 보험금 지급 대상이 아니라는 주장이었다. 

양측의 입장은 좁혀지지 않았고, 결국 Y씨는 S생보사를 상대로 보험금 지급 청구 소송을 제기했다. 

“미세침흡인 세포검사 진단 정확도 95% 이상”

2년여의 법정공방 끝에 최근 법원은 S생보사에 대한 패소 판결을 내리며, Y씨가 청구한 보험금을 지급해야 한다고 판단했다. 재판부는 Y씨에게 암 진단을 내린 주치의가 사용한 방법인 미세침흡인 세포검사와 보험계약 약관에 기재된 미세침흡인 조직검사가 의학적으로 동일한 효과를 갖는 진단 방법이라고 봤다. 

재판부는 “보험약관에 기재된 미세침흡인검사는 미세침흡인 조직검사와 미세침흡인 세포검사를 모두 포함하는 것으로 해석하는 것이 합리적”이라며 “금융분쟁조정위원회 역시 미세침흡인 조직검사가 미세침흡인 세포검사를 배제하는 것으로 보기 어렵다고 결정한 바 있다”고 설명했다. 

특히 재판부는 미세침흡인 세포검사의 진단 정확도가 95% 이상으로 알려져 있는 점, 의료인이 아닌 환자에게 미세침흡인 조직검사와 미세침흡인 세포검사를 구분해 검사를 받도록 요구하는 것이 사실상 불가능하다는 점 등에 비춰봤을 때 S생보사의 주장처럼 미세침흡인검사를 미세침흡인 조직검사로 한정한 것은 옳지 않다고 판단했다. 

대법원 판례(2011.4.28. 선고 2011다1118 등)에 따라, 보험약관은 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 해석해야 하며, 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있는 등 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 지적이었다. 

인사이트코리아, INSIGHTKOREA

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