보험금 수령 후, 보험사가 “지급 필요 없었다”는 의사 소견 내민다면?
보험금 수령 후, 보험사가 “지급 필요 없었다”는 의사 소견 내민다면?
  • 한민철 기자
  • 승인 2021.08.17 19:52
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법원 “진료기록 검토해 사후 판단 내린 의사보다 환자 직접 진료한 의사 소견 중요”
법원이 진료기록을 검토해 사후 판단 내린 의사보다, 환자를 직접 1차 진료한 의료진 소견을 더 중요시해야 한다고 결론 내렸다. 뉴시스
법원이 진료기록을 검토해 사후 판단을 내린 의사보다 환자를 직접 1차 진료한 의료진 소견을 더 중시해야 한다고 판결했다. <뉴시스>

[인사이트코리아=한민철 기자] 보험사가 입원 및 치료로 인해 피보험자에게 보험금 지급을 완료한 후 해당 피보험자에 대한 진료기록에 “입원 및 치료의 필요성이 없었다” 등 기존과 다른 의학적 소견이 나오더라도, 이것이 보험금 부정취득의 증거가 될 수 없다는 법원의 판단이 나왔다. 

여성 K씨는 2010년 말 M 생명보험사의 종합보험 상품에 가입했다. 여기에는 피보험자가 보험기간 중 질병 및 상해로 입원해 치료를 받게 될 경우 보험금을 지급한다는 특약이 담겨 있었다.

K씨는 이후 신경뿌리병증과 경추간판장애, 어깨 관절 염좌, 암 등 각종 질병·상해로 입원 및 수술 치료를 받았다. 그가 6년간 의료기관에 입원한 횟수는 약 50차례이며 일수는 800일이 넘었다. 

K씨는 M사와 체결한 보험계약 특약과 유사한 내용의 다른 보험사 상품에도 가입 중이었고, 이에 따라 M사 등으로부터 거액의 보험금을 수령할 수 있었다. K씨가 M사로부터 받은 보험금은 5000만원에 달했다. 

이후 M사는 "K씨가 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 다수의 보험계약을 체결했기 때문에 계약은 무효이며 그가 수령한 보험금이 부당이득에 해당한다"며 K씨를 상대로 보험계약 무효 확인 및 부당이득금 반환에 관한 청구 소송을 법원에 제기했다. 

M사가 소송을 제기한 데는 ‘믿는 구석’이 있었기 때문이다. K씨가 보험금을 타는 과정에서 제출한 진료기록에 담긴 기존 소견과 다른 의학적 소견을 확보한 것이다. 

M사는 K씨에 대한 진료기록을 분석한 결과 일부가 치료 및 입원이 불필요했다는 의사의 소견을 확보했고, 이를 재판상 주요 증거로 제출했다.

“초진 의사의 의학적 판단 우선해야”

4년 넘게 이어온 이 사건 재판은 지난해 2월 1심과 지난달 27일 항소심 재판에서 모두 K씨가 승소한 채 마무리됐다.

재판 과정에서 밝혀진 사실에 따르면, K씨가 입원·치료 등의 이유로 M사로부터 보험금을 수령했을 당시 가입 중이던 다수의 보험계약은 보험금을 부정하게 취득할 목적이 아니라 그의 경제적 여건 등에 비춰봤을 때 충분히 가능한 일이었다. 

당시 K씨는 꾸준히 경제 활동을 하면서 과세당국에 소득신고를 했고, 가족과 공동 및 개인 명의로 부동산을 소유하거나 1억3000만원 이상 주식예수금을 보유하고 있었다. 

이에 따라 1·2심 재판부는 K씨가 M사를 비롯한 여러 보험사와 보험계약을 체결해 유지하고 있었던 것이 경제적 상황에서 봤을 때 보험금을 부정하게 취득할 목적이 아닌 일반적으로 체결 및 유지가 가능한 보험계약이라고 봤다.

또 K씨가 보유하고 있던 보험계약 대부분이 장기간 유지됐고, 그중에는 단순한 보장성이 아닌 저축성 보험 상품도 있었던 만큼 단지 보통 사람들보다 보험을 선호하는 사람으로 볼 여지가 있다는 판단이었다. 

가장 중요한 쟁점은 바로 M사가 재판 과정에서 증거로 제출한 K씨의 진료기록에 관한 기존과 다른 내용이 담긴 의사 소견서였다. 

1·2심 재판부는 해당 증거가 K씨에 관한 치료 및 입원이 불필요했고 보험금 지급이 부당했다는 주장을 명백히 뒷받침하기 힘들다고 봤다. 

항소심 재판부는 “진료기록을 분석했을 때 의사에 따라서는 치료의 일부가 불필요했다는 의견을 밝히고 있음을 인정하더라도, K씨가 담당 의사와 보험금 부정 수령을 공모했다거나 담당 의사를 기망·강박했다는 사정을 발견할 수 없다”며 “사후에 그 치료가 불필요했다는 의견이 있다고 해서 이를 K씨의 책임으로 돌려 K씨에게 보험금 부정 취득의 의도가 있었던 것으로 추단할 수는 없다”고 설명했다. 

또 재판부는 환자의 입원 및 치료 여부는 모두 의사가 결정하는 것인데, 그 사정을 가장 잘 안다고 인정할 수밖에 없는 것은 역시 환자를 직접 담당한 의사로, 향후 진료기록만으로 의학적 판단을 내린 의사보다 더 신뢰할 수밖에 없다고 판단했다.  

재판부는 “K씨는 의료 내지 법률의 문외한으로서 보험에 가입한 이상 보험의 혜택을 누리고자 의사의 진단에 기초해 보험회사에 보험금을 청구한 것은 지극히 자연스러운 일”이라며 “보험금이 지급되기까지의 심사 과정에서 K씨가 보험금 부정수령 의도가 있다고 여겨질 만한 행동을 했다는 점을 발견할 수 없었다”고 강조했다. 

인사이트코리아, INSIGHTKOREA

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