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최종편집2022-06-25 19:52 (토) 기사제보 구독신청
‘중대한 암’ 진단, 보험금 축소 지급 ‘꼼수’ 피하려면 이것 알아야 한다
‘중대한 암’ 진단, 보험금 축소 지급 ‘꼼수’ 피하려면 이것 알아야 한다
  • 한민철 기자
  • 승인 2021.06.24 17:30
  • 댓글 0
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보험사, ‘글루카곤 면역 염색’ 진단 결과로 경계성 종양이라며 보험금 10분의 1 지급
법원 “글루카곤 면역 염색 양성 결과만으로 경계성 종양이라 판단할 수 없어”
법원이 보험사가 경계성 종양이라고 주장하는 근거인 ‘글루카곤 면역 염색’ 진단 결과에 대해 신뢰성이 부족하다고 판단했다. 뉴시스
법원은 보험사가 경계성 종양이라고 주장하는 근거인 ‘글루카곤 면역 염색’ 진단 결과에 대해 신뢰성이 부족하다고 판단했다. <뉴시스>

[인사이트코리아=한민철 기자] 보험사가 피보험자의 종양에 대해 경계성 종양이라고 주장한 근거인 ‘글루카곤 면역 염색’ 진단 결과에 대해 법원은 신뢰성이 부족하다고 판단했다. 

중년 여성 A씨는 지난 2009년경 S생명보험사의 암 보험상품에 가입했다. 이 상품은 피보험자(A씨)가 보험기간 중 ‘중대한 암’으로 확정 진단을 받았을 때 암 진단 보험금을 지급한다는 특약을 담고 있었다. 

약관상 중대한 암이란 ‘악성종양세포가 존재하고, 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양’을 말한다. 피보험자가 중대한 암에 해당하지 않는 경계성 종양으로 진단을 받았을 때는 중대한 암으로 진단받았을 경우보다 축소해 보험금을 지급한다는 조건도 약관에 명시돼 있었다.  

A씨는 이 보험계약을 유지해오던 지난 2015년 초 병원에 입원해 대장내시경 검사를 시행한 결과, 직장 점막하 종양이 발견돼 점막하 박리술을 통해 이를 절제하는 수술을 받았다. 당시 주치의는 A씨에 대해 ‘직장의 양성신생물’이자 질병분류번호 ‘D12.8’을 기재한 진단서를 발급했다. 이후 A씨는 꾸준히 내시경 검사를 받아왔고, 2019년 초 다시 같은 주치의로부터 ‘직장의 악성신생물’이자 질병분류번호 ‘C20’라는 내용의 최종 진단이 내려졌다. 

이에 A씨는 S생보사에 암 진단 보험금을 청구했다. 그런데 S생보사는 A씨가 처음에 제거한 종양이 경계성 종양의 일종인 L세포 타입의 신경내분비 종양(질병분류번호 D37.5)로 판독됐다고 주장했다. 이는 경계성 종양으로 진단확정을 받은 것에 해당한다며 중대한 암으로 진단받은 경우의 10분의 1에 해당하는 보험금을 지급했다.

A씨는 자신에 대한 C20 진단 내용은 중대한 암에 해당하는 게 명백하다고 반박하며 S생보사를 상대로 보험금 청구 소송을 제기했다. 

S생보사는 소송 과정에서 A씨가 2015년경 직장 양성종양이라는 진단을 받은 후 4년이 지난 2019년 직장 양성종양(C20) 진단이 내려진 것은 사실이지만, 후자는 ‘임상적 소견’에 불과하다고 주장했다. 

특히 자신들이 별도의 병리전문의에게 의료자문을 얻어 판단한 A씨에 대한 종양인 ‘L세포 타입의 신경내분비 종양(D37.5)’은 악성종양세포의 침윤 파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양이 아니므로 중대한 암에 해당하지도 않는다는 것이었다. 

2년여 간의 법정공방 끝에 최근 법원은 이 사건 재판에 대한 판결을 내리며, A씨가 청구한 보험금을 S생보사가 지급해야 한다고 판단했다. A씨의 종양을 중대한 암으로 인정한 것이다. 재판부는 2019년 A씨의 주치의가 그에게 내린 직장의 양성종양(C20)이라는 진단에 대해 임상적 소견에 불과하다는 S생보사의 주장을 받아들이지 않았다. 당시 병리전문의가 병리조직 검사결과 보고서 등을 바탕으로 병명을 진단서에 기재한 것이라면 단순 소견이 아닌 ‘진단 확정’으로 봐야 한다는 것이었다. 

재판부는 A씨의 종양이 L세포 타입의 신경내분비 종양(D37.5)에 해당한다는 S생보사 측 주장에 대해서도 근거가 부족하다고 봤다. S생보사는 별도의 병리전문의에게 의료자문을 받아 A씨의 종양에 대해 이 같은 판단을 내린 것이었는데, 재판부는 해당 병리전문의가 ‘글루카곤 면역 염색’ 결과에 근거한 점에 집중했다. 글루카곤 면역 염색 시약 진단의 신뢰성에 문제가 있다는 것이다. 

재판부는 “식약처에서 2018년 4월경부터 현재까지 특정 L세포 타입을 확인하기 위한 염색시약을 의료기기로 허가한 적이 없다고 하고 있다”며 “다른 병리과 전문의는 글루카곤 면역 염색 시약이 일부 회사에서 판매되고 있지만 이들 시약의 진단 적정성을 평가한 것에 관한 보고가 아직 없다고 하고 있다”고 설명했다. 

이어 “오히려 글루카곤 면역 염색에서 양성이 나왔더라도 세로토닌이나 다른 폴리펩타이드가 나오면 악성으로 분류해야 하기 때문에 글루카곤 염색만을 들어 최종 L세포 타입의 종양으로 결정할 수 없다는 의견들이 제시되고 있다”며 “S생명보험이 받은 의료자문 회신서에서도 글루카곤 외에 다른 시약에 중복반응할 수 있음을 인정하고 있다”고 덧붙였다. 

재판부는 S생보사의 ‘L세포 타입의 신경내분비 종양’이 악성종양세포의 침윤 파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양이 아니기 때문에 중대한 암으로도 볼 수 없다는 주장에 대해서도 받아들이지 않았다. S생보사의 보험약관상 중대한 암에 대한 판단 근거는 ‘주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양’이라는 점에 있다. 

그런데 재판부는 침윤파괴적 증식으로 ‘특징지을 수 있는’이라고 정하고 있을 뿐, 침윤파괴적으로 ‘증식한’이라고 정하고 있지 않다는 점을 주목했다. 재판부는 “‘주위 조직으로 침윤파괴적 증식하는 특징’이 바로 악성종양세포의 세포병리학적 특징이고, 주위 조직으로 침윤파괴적 증식할 수 있는 성향을 보이는 세포를 의약적으로 악성종양세포로 진단한다”며 “악성종양세포가 존재한다고 인정된 경우라면 당연히 그 악성종양세포는 주위 조직으로 침윤파괴적 증식하는 특징을 가진다고 할 수 있다”고 설명했다. 

‘주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양’이라는 부분은 별개의 조건이 아닌, 단지 악성종양의 일반적 특징을 부연한 것이라는 의미였다. 무엇보다 약관 규제에 대한 법률 제5조 제2항에 따라, 보험약관은 고객에게 유리하게 해석해야 하는 만큼 주위 조직으로 침윤파괴적 증식할 수 있는 악성종양의 존재가 인정된다면 중대한 암에 해당한다고 해석하는 것이 타당하다는 판단이다.

인사이트코리아, INSIGHTKOREA

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