‘중대한 암’ 성립 조건, 이것 모르면 암 보험금 못 받을 수 있다
‘중대한 암’ 성립 조건, 이것 모르면 암 보험금 못 받을 수 있다
  • 한민철 기자
  • 승인 2021.05.20 16:08
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‘악성종양세포의 존재’와 ‘주위 조직으로 침윤파괴적 증식 특징’은 개별적 아닌 부연적 관계
중대한 암의 두 가지 성립 조건은 개별적인 것이 아닌, 부연 관계에 해당한다. 뉴시스
중대한 암의 두 가지 성립 조건은 개별적인 것이 아닌 부연 관계에 해당한다. <뉴시스>

[인사이트코리아=한민철 기자] 보험약관상 중대한 암의 성립 조건인 ‘암에 해당하는 악성종양세포의 존재’와 ‘주위 조직에 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양일 것’이라는 내용은 서로 개별적인 것이 아닌 부연적 관계라는 법원의 판단이 나왔다. 악성종양세포가 존재한다면 주위 조직으로 침윤파괴적 증식의 특징이 생긴다는 것이다. 

여성 K씨는 2009년부터 2017년까지 3개의 생명보험사와 보험기간 중 암으로 진단 확정을 받는 경우 보험금을 받는 내용의 보험계약을 체결했다. K씨는 2018년 3월경 병원에서 직장 용종 절제술을 받았고, 병원 주치의로부터 ‘결장의 카르시노이드 종양’ ‘질병코드 D37.4’라는 진단을 받았다. 

이로부터 약 1년 반 뒤 K씨는 다른 병원에서 이전에 절제술을 받았던 직장 용종에 관한 정밀 진단을 요청했고, 병원 전문의는 ‘직장의 신경내분비 종양(Neuroendocrine tumor grade 1)’ ‘종양크기 0.3×0.2㎝’ ‘질병코드 M8240/3, C20’이라며 수술을 진행했던 병원과는 다른 진단 결과를 내렸다. 

이후 K씨는 3개 보험사에 암 진단에 따른 보험금을 청구했다. K씨는 자신에게 내려진 진단이 ‘중대한 암’에 해당한다고 인식해 약관상 암 진단비에서 보장하는 금액 전액을 지급받을 것으로 예상했다. 

그런데 이들 보험사는 심사를 통해 보험금 지급을 거부했다. K씨에 내려진 진단이 중대한 암은 물론이고 애초 암에 해당하지 않는다는 것이었다. 

K씨가 이들 보험사와 맺은 계약의 약관에 따르면, 일반적으로 소화기관 암은 한국표준질병·사인분류에 따라 질병코드 C15~C26에 해당하는 질병을 말한다. 기타 피부암(C44)이나 갑상선암(C73), 전이암의 경우 일반암에 포함시키지 않으며, 이 경우 암 보험금의 일부만을 보장받게 된다.  

중대한 암은 악성종양(암) 세포가 존재하고 주위 조직으로 암세포의 침윤파괴적 증식으로 특징할 수 있는 암을 말한다.  

K씨가 최초 진단받은 직장 유암종(類癌腫)의 경우 2016년 1월부터 시행된 제7차 한국표준질병·사인분류에서 ‘불확실한 악성 잠재성의 유암종’은 M8240/1로, ‘상세불명의 유암종’은 M8240/3으로 분류하고 있다. 

직장 유암종은 최근 신경내분비 종양(Neuroendocrine tumor)으로 불리는데, 이것이 소화기계에서 생긴 암인지, 아니면 경계성 종양인지 논란이 있었다. 이후 학계에서는 직장에 생긴 신경내분비 종양이 대세포(L-cell type)형으로 1㎝ 미만이고 1등급이며 혈관 침범이 없다면 행동양식 분류번호 ‘/1’인 경계성 종양에 해당해 D37로, 그 외의 경우 C20으로 분류하고 있다. 

K씨는 최초 진단 받았던 직장 종양이 주위 조직으로 침윤파괴적 증식하는 특징을 가진 악성종양으로, 무엇보다 의료진으로부터 C20 질병코드 진단이 내려진 만큼 약관상 중대한 암 또는 암에 해당한다고 주장했다.   

이에 3개 보험사는 직장 용종 절제술을 시행한 병원 전문의가 경계성 종양에 해당하는 질병코드 D37.4로 진단했다는 점, 그리고 종양의 크기가 1㎝ 미만이었고 근육층이나 혈관 침범에 대한 내용이 진단 내용에 기재돼 있지 않으므로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양에도 해당하지 않는다고 반박했다.

양측의 입장은 좁혀지지 않았고, 결국 K씨는 이들 보험사를 상대로 중대한 암 또는 암에 해당하는 암 진단비를 지급하라는 보험금 청구 소송을 제기했다.  

“악성종양세포 존재 인정된다면 주위 조직 침윤파괴적 증식 특징 생긴 것”

최근 법원은 이 사건 재판에 대한 선고를 내리며, 이들 보험사는 K씨가 청구한 중대한 암에 해당하는 암 진단비를 지급해야 한다고 판단했다.

재판부의 판결 내용에 따르면, K씨의 경우 중대한 암에 해당하는 악성종양세포의 존재 그리고 주위 조직에 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양일 것 등의 조건을 모두 만족 시켰다.

우선 두 차례 진단에서 전문의들이 모두 K씨에 대해 직장의 악성 신생물에 해당한다고 판단한 것을 비춰봤을 때 악성종양세포가 존재한다고 봄이 타당하다고 밝혔다. 이어 악성종양 세포가 존재한다고 인정된다면 그 세포는 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식하는 특징을 가진다고 볼 수 있고, ‘주위 조직에 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양’이라는 조건은 암과 별개의 요건이 아닌 악성종양의 일반적 특징으로 볼 수 있다는 것이다. 

즉 악성종양세포가 존재한다고 인정된다면 주위 조직에 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있다는 점까지 연결 지어 해석할 수 있다는 것이다. 

재판부는 “‘주위 조직에 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있다’는 부분을 주위 조직으로 침윤파괴적 증식이 실제로 나타난 경우만을 의미하는 것으로 해석한다고 하더라도, K씨의 종양은 점막층을 넘어 점막하층까지 걸쳐 분포하고 있음이 확인된다”며 악성종양세포가 최초 발생한 조직으로부터 주위 조직으로 침윤파괴적 증식한 것으로 볼 수도 있다고 판단했다. 

특히 재판부는 제7차 개정 한국표준질병·사인분류상 신생물의 형태 분류에 따라 발병 부위와 무관하게 모든 상세불명의 직장 유암종은 악성신생물에 해당하고, 제7차 개정에서 K씨의 경우인 ‘Neuroendocrine tumor grade 1’을 M8240/3의 표제어로 추가한 만큼 질병코드 C20인 암으로 봐야 하는 것이 합리적이라고 설명했다.

인사이트코리아, INSIGHTKOREA

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