[인사이트코리아=한민철 기자] 후유장해에서 보험금이 축소 지급되는 ‘한시장해’는 보험계약 체결 과정에서 보험사의 계약자(또는 피보험자)에 대한 명시‧설명의무가 반드시 이행돼야 한다.

남성 J씨는 지난 2007년 A손해보험사와 보험계약을 체결했다. 이 보험계약에는 일반상해로 인한 사망 또는 후유장해 시 보험금을 지급한다는 내용의 특약이 담겨 있었다.

그는 지난 2018년 10월 교통사고를 당해 요추 등에 속칭 디스크로 불리는 추간판탈출증을 진단받았다. J씨는 상해로 인한 후유장해를 입은 만큼, 병원치료 이후 A손보사에 보험금을 청구했다. 그런데 A손보사는 심사 뒤 J씨가 영구장해가 아닌 한시장해라고 판단해 J씨가 예상한 것보다 낮은 금액의 보험금을 제시했다.

일반적인 보험약관에 따르면, 피보험자가 사고로 인해 상해를 입어 신체의 기능이 영구히 상실됐고, 장해분류표에서 정한 지급률이 80% 미만에 해당하는 후유장해를 입은 것이라면, 장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱해 나온 금액을 지급하게 된다. 

그런데 피보험자가 사고로 인해 입은 장해가 영구장해가 아닌 일정 기간만 지속되는 한시장해의 경우, 장해기간이 5년 이상이어야 후유장애로 인정되고, 해당 후유장해 지급률의 20%로 제한해 지급하게 된다. 당연히 한시장해로 판정됐다면 지급되는 보험금이 영구장해(일반후유장해)의 경우보다 적을 수밖에 없다.

J씨는 A손보사의 결정을 납득할 수 없었다. 보통의 후유장해라고 한다면 영구적이든 한시적이든 동일한 일반후유장해에 해당한다고만 알고 있었고, 약관에 한시장해라는 것이 있다는 것조차 A손보사의 보험금 지급을 위한 통보 과정에서 알게 됐다는 입장이었다. A손보사와 보험계약을 체결할 당시 한시장해에 관한 설명을 들은 적이 없으므로 설명의무를 위반한 만큼 한시장해에 관한 내용을 보험사가 주장할 수 없다는 것이다.

반면 A손보사는 굳이 한시장해에 관해 계약자와 피보험자에게 설명하지 않더라도 충분히 알 수 있는 것인 만큼, 계약 과정에서의 명시‧설명의무가 필요없다고 반박했다. A손보사는 설령 한시장해에 관해 명시‧설명의무가 주어지더라도, 보험금 청구에 앞서 이메일을 통해 J씨에게 한시장해에 관한 설명이 있었다는 것이다.

실제 J씨는 사고 직후 입원 사실과 보험금 청구 방법 등에 대해 A손보사에 문의했고, A손보사는 J씨와 전화통화가 되지 않자 이메일을 통해 답변을 보냈고, J씨는 이를 확인한 것으로 나타났다.

양측의 입장은 좁혀지지 않았고, 결국 J씨는 A손보사를 상대로 한시장해가 아닌 영구장해에 해당하는 후유장해 지급률로 계산한 보험금을 지급하라며 법원에 소송을 제기했다.

“한시장해는 설명의무 반드시 필요”

이달 초 법원은 J씨가 청구한 보험금을 지급하라며 A손보사에 대한 패소 판결을 내렸다. 계약 과정에서 한시장해에 관한 설명의무가 반드시 이행돼야 한다는 것이었다.

상법 제638조 3 제1항 등의 규정에 따라, 보험계약 모집 종사자(보험자)는 계약 체결에 있어 계약자 또는 피보험자에게 약관에 기재된 보험상품의 중요한 내용에 대해 구체적인 명시와 설명을 할 의무가 있다. 만약 보험자가 이런 의무를 위반해 보험계약을 체결했다면, 그 약관의 내용을 주장할 수 없고 약관은 계약자(또는 피보험자)에 유리하게 해석될 수밖에 없다.

특히 약관상 보험자의 책임범위를 제한하거나, 계약자(피보험자)가 받을 수 있는 보험금이 줄어들 수 있는 사항의 경우 그리고 ‘자해로 인해 생긴 상해에 경우 보험금 지급이 제한될 수 있다’라는 것처럼 누구나 충분히 예상할 수 있는 내용이 아니라면 반드시 계약 과정에서 설명의무가 수반된다.

이 사건 재판부는 한시장해에 관해 명시‧설명의무가 필요하다고 봤다. 한시장해에 관한 특약은 계약자(피보험자)가 향후 보험금이 감액될 수 있는 만큼 반드시 설명이 필요한 사항이라는 것이다. J씨가 보험 가입 과정에서 A손보사 설계사는 이에 대해 명확히 설명했다는 증거를 가지고 있지 못했다.

또 A손보사가 언급한 이메일에 관해서도 재판부는 “명시‧설명의무를 이행했다고 볼 수 없다”고 판단했다. A손보사는 J씨가 보험금 청구에 관해 문의했을 때 한시장해에 관해 이메일을 통해 설명했고, J씨가 해당 이메일을 확인해 내용을 읽은 만큼 명시‧설명의무를 충족했다고 주장했지만 이들이 간과하고 있는 것이 있었다.

상법 제638조 3 제1항과 약관 규제에 관한 법률 제3조 제3항과 4항에 따르면, 보험계약에 있어 명시‧설명의무는 ‘계약체결 당시에 이행돼야 한다’는 조건이 있다. J씨가 보험금 청구 직전 한시장해에 관해 설명을 듣고 이에 대해 이해했더라도, 보험계약 체결 과정에서 이에 대한 설명이 이뤄지지 않았다면 결국 명시‧설명의무가 충족되지 못하는 것이다.

이번 사건은 한시장해에 관한 사항도 반드시 계약 과정에서 명시‧설명의무가 이행돼야 한다는 것을 보여주고 있다. 특히 이런 설명은 보험계약이 맺어지기 이전에 이뤄져야 유효하다는 점을 몰라 보험사로부터 제대로 된 보험금을 받지 못할 수 있는 만큼 세심한 숙지가 필요하다.