[인사이트코리아=한민철 기자] 보험사고로 인한 장해판정기준 중 ‘척추에 심한 운동장해를 남긴 때’와 관련해 ‘척추체에 골절 또는 탈구’라는 세부적 조건을 만족시키지 못하더라도 수술 등으로 인해 실질적으로 척추에 심한 운동장해가 생긴 것으로 볼 수 있다면 이에 해당하는 장해지급률의 보험금을 지급해야 한다.

S씨는 지난 2008년 손해보험사 M사와 보험계약을 체결했는데, 여기에는 우발적 외래의 상해로 인해 장해를 입게 된 경우 장해별 지급률에 따라 보험금을 지급한다는 특약이 담겨 있었다.

S씨는 이 보험계약을 유지해오던 지난 2013년 10월경 다른 운전자의 과속운전으로 불의의 교통사고를 당했다.

S씨는 곧바로 병원 응급실에 실려 가 수일간 입원하며 수술을 받았고, ‘후종인대골화증과 이로 인해 동반된 경추 척수증’ 진단을 받았다. 그는 수일간 입원치료를 받고 퇴원했지만 얼마 뒤 목과 등 부위에 통증을 느껴 병원을 다시 찾았고, ‘신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 요추의 염좌’ 진단을 받고 재입원했다.

이후 S씨는 ‘척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때’에 해당하는 후유장해 지급률(40%)의 보험금을 M사에 청구했다.

하지만 M사는 S씨가 청구한 보험금 중 일부만을 지급한다고 통보했다. S씨에 대한 진단 결과가 약관상 ‘척추에 심한 운동장해를 남긴 때’에 해당하지 않는다는 것이었다.

해당 보험약관에 따르면 ‘척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인해 4개 이상의 척추체를 유합 또는 고정한 상태’가 돼야 하는데 S씨는 해당사항에 포함되지 않는다는 것이었다.

척추에 심한 통증을 느낀 S씨는 후종인대골화증 등이 발병해 수술을 거쳐 4개 이상의 척수체를 고정하는 등 사실상 척추에 심한 운동장해가 생긴 것은 사실이었다. 하지만 당시 사고로 인해 골절 또는 탈구가 발생하지는 않았다.

결국 양측의 입장은 좁혀지지 않았고, S씨는 M사를 상대로 보험금 청구 소송을 제기했다.

‘골절 또는 탈구’ 단지 예시적 문구에 불과

최근 법원은 이 사건에 대한 판결을 내렸다. 법원은 S씨의 주장을 받아들여 M사가 ‘척추에 심한 운동장해를 남긴 때’에 해당하는 장해 지급률을 반영한 보험금을 지급해야 한다고 판단했다.

이 사건은 약관상의 조건인 ‘골절 또는 탈구’가 S씨에게 발생하지 않았기 때문에 그에게 매우 불리할 수밖에 없었다.

하지만 재판부는 약관을 보다 폭넓게 해석했다. S씨의 척추체의 골절 또는 탈구가 발생하지 않았더라도, 그보다 중요한 척추 손상 그리고 이에 대한 신경학적인 이상 소견 진행이 있어 수술을 받게 됐고, 그로 인해 일반인과 비교될 정도의 척추 기능에 장해가 발생한 것은 명백하다는 것이다. 법원이 지정한 감정의 역시 “S씨는 사고 후 수술로 인해 장해분류표상 척추의 장해, 척추에 심한 운동 제한을 남긴 상태”라고 판단했다.

또 생명보험 표준약관 제4조 제8항의 ‘장해분류표에 해당하지 않는 장해는 신체 장해 정도에 따라 장해분류표의 구분에 준해 지급액이 결정된다’라고 명시하고 있는데, 재판부는 장해분류표상 ‘척추체에 골절 또는 탈구로 인해’라는 기재가 단지 예시적인 문구에 불과하며, 실질적 후유장해의 정도에 따라 보험금 지급액을 결정하는 것이 타당하다는 설명이다.

이번 사례는 장해판정기준에서 ‘척추에 심한 운동장해를 남긴 때’와 관련해 ‘골절 또는 탈구’라는 조건이 충족되지 않았다고 할지라도, 의학적으로 사고로 인해 척추체에 심각한 운동장해를 입게 된 것으로 볼 수 있다면 해당 약관에 위배됐다고 볼 수 없다는 것을 보여주고 있다.