‘기왕증’ ‘기왕장해’가 뭐야? 이것 모르면 보험사에 당한다
‘기왕증’ ‘기왕장해’가 뭐야? 이것 모르면 보험사에 당한다
  • 한민철 기자
  • 승인 2020.10.15 14:43
  • 댓글 0
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공사장에서 머리 다친 중년 남성 보험 청구에, 보험사 ‘기왕증’ ‘기왕장해’ 거론하며 보험금 감액 주장
법원, 보험사 주장 타당하지만 계약시 관련 규정 명시‧설명의무 다하지 못했다면 감액할 수 없다 판단
기왕증 또는 기왕장해로 인한 보험금 감액 규정은 보험계약 시 반드시 별도의 명시‧설명의무가 이뤄져야 한다. 뉴시스
기왕증 또는 기왕장해로 인한 보험금 감액 규정은 보험계약 시 반드시 별도의 명시‧설명의무가 이뤄져야 한다. <뉴시스>

[인사이트코리아=한민철 기자] 피보험자의 ‘기왕증 또는 기왕장해’(이전에 경험한 질병 또는 장애)로 인한 보험금 감액 규정은 보험계약 시 반드시 별도의 명시‧설명의무가 이뤄졌어야 법적 효력이 발생한다.

중년 남성 L씨는 지난 2014년 5월경 한 건설현장에서 작업을 진행하던 중 낙하물에 머리를 다치는 사고를 당했다. 다행히 생명에는 지장이 없었지만, 골절과 뇌진탕 등으로 큰 부상을 입고 장기간 병원에 입원할 수밖에 없었다. 이후 L씨는 의료기관으로부터 ‘두부외상 후 치매’ ‘기질성 기분장애’ 등 진단을 받았다.

당시 L씨는 S손해보험사의 종합보험상품에 가입 중이었고, 이 상품의 특약에는 ‘상해로 인한 후유장해시’ 보험금을 지급한다고 적시돼 있었다. 이에 L씨는 S손보사에 당시 사고로 인한 후유장해보험금을 청구했는데, S손보사는 청구액 중 일부만을 지급한다고 통보했다.

보험금 지급 사유인 ‘두부외상 후 치매’ ‘기질성 기분장애’ 등으로 인한 후유장해가 온전히 당시 사고뿐만이 아닌, 과거 사고로 신체에 남아있는 ‘기왕증 또는 기왕장해’가 원인이 됐을 수 있다는 판단 때문이었다. 

실제 L씨는 2008년경 역시 건설공사현장에서 사고를 당해 뇌진탕 진단과 함께 ‘전두엽의 뇌연화증’이 확인돼 뇌경색이 추정된다는 소견을 받은 것으로 나타났다. 이후 이번 사고가 발생하기까지 L씨는 관련 증상에 대한 치료를 꾸준히 해왔지만 완치가 됐다는 소견을 받지는 못했다. 오히려 뇌혈관 질환인 고혈압도 확인되는가 하면 (두부외상 후) 치매 증상을 보였다고 한다.

S손보사의 보험약관에는 ‘이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 상해를 입은 후 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우 그 영향력이 없었던 때에 상당하는 보험금을 지급한다’ ‘보험 보장개시 전 발생한 후유장해가 있던 피보험자에게 신체 동일 부위에 또 다시 후유장해가 발생한 경우 보험금을 차감해 지급 한다’라는 취지로 기왕증 또는 기왕장해에 대한 보험금 감액 규정이 적시돼 있었다.

S손보사는 L씨의 ‘두부외상 후 치매’ ‘기질성 기분장애’로 인한 후유장해가 2008년경 사고로 인해 발생한 기왕증 또는 기왕장해의 영향을 받은 것으로 볼 수 있다며 보험금을 감액 지급해야 한다는 입장이었다.

L씨는 S손보사의 보험금 감액 주장을 받아들이지 못했고, 결국 보험금 청구 소송을 법원에 제기했다. 최근 법원은 이 사건 판결을 구하며, S손보사의 기왕증 또는 기왕장해에 대한 보험금 감액 주장을 받아들이지 않고 L씨가 청구한 보험금을 지급해야 한다고 판단했다.

이 사건 재판부의 판단에 따르면, S손보사의 주장은 내용상으로는 타당했다. 재판부는 L씨의 ‘두부외상 후 치매’ ‘기질성 기분장애’로 인한 후유장해가 2008년 사고로 인해 발생한 기왕증 또는 기왕장해라는 것을 인정했다. 다만 다른 부분에 문제가 있었다. 대법원 판례(2015.3.26. 선고, 2014다229917)에 따르면, 정액보험인 상해보험에서 기왕장해가 있는 경우에도 약정 보험금 전액을 지급하는 것이 원칙이다.

예외적으로 감액규정이 있는 경우에만 보험금을 감액할 수 있는데, 다만 기왕장해 또는 질병의 영향에 해당하는 보험금 부분을 감액하는 것이 보험 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용이라거나, 이미 법령에 정해진 것을 되풀이하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수 없다. 그렇다면 보험계약자나 대리인이 이 규정에 대해 충분히 잘 알고 있지 않는 한, 보험사는 이를 명확히 설명할 의무가 있다는 것이다.

S손보사는 기왕증 또는 기왕장해로 인한 보험금 감액 규정이 보험계약상 명시‧설명의무가 주어진다고 하더라도, 이미 L씨가 보험계약 당시 상품설명서, 보험약관, 청약서를 교부하면서 ‘충분한 설명을 들었다’는 내용을 자필로 서명했기 때문에 명시‧설명의무가 제대로 이뤄졌다고 주장했다.

하지만 재판부는 S손보사의 이런 주장을 받아들이지 않았다. 보험계약상 중요사항에 대한 명시‧설명의무는 별도로 보다 상세하고, 이 규정으로 인해 계약자나 피보험자에게 불리해질 수 있다는 점을 설명했어야 명시‧설명의무가 이뤄졌다고 할 수 있다는 것이다.

L씨의 담당 보험설계사가 이런 기왕증 또는 기왕장해로 인한 보험금 감액 규정을 별도로 자세히 설명했다는 증거가 없는 이상, 재판부는 S손보사의 주장을 받아들일 수 없다고 판단한 셈이다.

인사이트코리아, INSIGHTKOREA

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