[인사이트코리아=한민철 기자] 전립선암에 이어 곧바로 일반암에 대한 진단이 내려지더라도, 이를 반드시 전이된 암으로 판단해 전립선암에 해당하는 보험금 지급을 할 수는 없다. 특히 보험가입 시 암의 전이에 관한 약관 내용인 ‘원발암 기준 분류특약’에 대한 설명의무가 이뤄지지 않았다면, 해당 특약을 둘러싼 보험금 지급 여부는 피보험자(계약자)에 유리해질 수밖에 없다.  

남성 K씨는 지난 2013년 8월경 S생명보험사의 암 보험상품에 가입했다. 이 상품의 특약에는 보험기간 중 일반암 진단금(최초 1회한)과 전립선암 진단금 등으로 진단이 확정됐을 때 보험금을 지급하는 내용을 포함하고 있었다.

K씨는 2018년 초 병원에서 ‘전립선 선암종(질병분류번호 C61)’을 진단받았고, 1개월 간 치료 끝에 최종적으로 ‘주상병 전립선의 악성 신생물(C61)’ 그리고 ‘골의 이차성 악성 신생물(C79.50)’ 진단이 내려졌다.

K씨와 S생보사 간 맺은 보험계약의 약관에는 일반암에 대해 ‘한국표준질병‧사인분류에서 정한 질병을 말하며, 분류번호 기타 피부암(C44), 갑상선암(C73), 대장점막내암 및 전암(前癌) 상태는 제외한다’고 명시하고 있었다. 물론 이와 같이 일반암을 제외한 나머지 암에 대해서도 보험금을 지급하지만, 일반암의 경우보다 지급액이 소액일 수밖에 없었다.

또 이차성 및 상세불명 부위의 암(C76~C80) 경우, 일차성 암이 확인된다면 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다는 원발암 기준 분류특약도 포함돼 있었다.

K씨는 골의 이차성 악성 신생물(C79.50)이라는 의료진의 진단을 토대로 S생보사에 일반암 진단비와 이와 관련된 보험금을 청구했다. C79.50은 약관에서 정한 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암에 해당하지 않은 일반암이라는 입장이었다.

특히 C79.50 코드가 일반암에 포함되지 않고 소액암에 해당하는지 여부에 대해서도 약관에 명백히 나오지 않았는데, 약관내용이 명확하지 않을 경우 피보험자(계약자)에 유리하게 해석해야 하는 만큼 일반암 기준에 따른 보험금을 지급해야 한다는 것이었다. 

하지만 S생보사는 K씨의 이런 청구를 거절했다. K씨가 최초로 전립선의 선암종(C61)으로 진단을 받았고, 이것이 전이돼 C79.50이 발현한 것이라고 주장했다. 그렇다면 약관상 원발암 기준 분류특약으로 최초 암이 발생한 C61에 따라 일반암이 아닌 전립선암에 대한 보험금이 지급돼야 한다는 설명이었다.

양측의 의견은 결국 좁혀지지 않았고, K씨는 S생보사를 상대로 보험금 청구 소송을 제기했다. 법원은 최근 이 사건에 대한 판결을 내리며, S생보사가 K씨에게 일반암에 해당하는 보험금을 지급하라고 판단했다. K씨의 손을 들어준 것이다.

이 사건 재판부는 우선 K씨가 진단받는 C79.50에 해당하는 암이 약관상 이차성 및 상세불명 부위의 암(C76~C80) 사이에 포함되므로 일반암으로 볼 수 있다고 판단했다.

또 S생보사의 보험약관에서 C79.50에 해당하는 암을 일반암에서 제외한다는 특별한 명시가 없으므로 더욱 일반암에 포함시킬 수밖에 없다고 판시했다.

쟁점이 된 원발암 기준 분류특약 해당 여부에 대해서도 재판부는 S생보사의 주장을 받아들이지 않았다. 재판부는 “의료진이 C79.50을 별도로 부여한 것이 단순히 전립선암의 진행 정도만을 나타내기 위한 것에 불과하다고 단정하기 어렵다”고 설명했다.

다시 말해 전립선암과 C79.50을 별도로 보거나, 전립선암이 골로 전이돼 C79.50에 해당하는 암일지라도 일반암 진단이 확정된 경우로 볼 수도 있다는 의미다.

또 K씨가 보험상품에 가입할 당시 설계사 등으로부터 원발암 기준 분류특약에 관한 설명을 듣지 못한 것으로 나타났다. 이에 S생보사는 “원발암 기준 분류특약은 암의 분류기준에 대한 용어 풀이나 세부적 의학용어 풀이에 불과해 설명의무 대상에 해당하지 않는다”고 주장했다.  

하지만 재판부의 판단은 달랐다. 원발암 기준 분류특약의 내용을 피보험자나 계약자가 설명을 듣지 않더라도 충분히 알 수 있는 일반적인 내용이 아닐 뿐만 아니라, 해당 특약에 의하면 보장범위가 축소될 수 있기 때문에 이에 대한 명시‧설명의무가 제대로 이행됐어야만 한다는 것이다.

이번 사례는 전립선암과 동시에 일반암에 해당하는 암에 대한 진단이 내려지더라도 일반암 보험금을 지급받을 수 있다는 점, 그리고 전립선암과 동시에 발연한 일반암이 반드시 전이된 것이라고 볼 수 없으며, 이에 관한 원발암 기준 분류특약의 경우 가입 시 반드시 보험사 측이 설명의무를 이행해야지만 효력이 있다는 점을 보여주고 있다.