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최종편집2024-03-29 18:38 (금) 기사제보 구독신청
출혈성 낭종 고지의무 위반, 난소암 수술 보험금 받을 수 있나
출혈성 낭종 고지의무 위반, 난소암 수술 보험금 받을 수 있나
  • 한민철 기자
  • 승인 2020.09.09 14:04
  • 댓글 0
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손보사, 고지의무 위반으로 보험금 지급 거절에 기존 보험계약 해지 주장
법원, 고지의무 사항과 보험사고 인과관계 없으면 지급거절·해지 불가능 판단
2㎝의 출혈성 낭종과 난소 과립막 세포종 발병 사이에는 인과관계가 없다. 뉴시스
2㎝의 출혈성 낭종과 난소 과립막 세포종 발병 사이에는 인과관계가 없다. <뉴시스>

[인사이트코리아=한민철 기자] 보험계약 직전 난소 내 2㎝의 출혈성 낭종 진단을 받고 이를 보험계약 시 고지하지 않은 상태에서 난소 과립막 세포종으로 인한 수술을 받고 보험금 청구를 했다고 하더라도, 보험사는 고지의무 위반을 이유로 보험계약 해지와 보험금 지급 거절을 할 수 없다. 이는 보험계약자(피보험자)가 고지의무를 위반했을지라도, 해당 위반 사항과 보험금 청구 사유가 된 사고 발생 간 인과관계가 성립되지 않는다면 보험사는 계약해지 및 보험금 지급 거절을 할 수 없기 때문이다. 2㎝의 출혈성 낭종과 난소 과립막 세포종 발병 사이의 인과관계는 없다.

40대 여성 A씨는 2016년 4월 말 K손해보험사와 종합보험계약을 체결했다. 여기에는 암진단비와 암수술비, 질병수술비 등의 특약이 포함돼 있었다. 이후 2개월 뒤인 같은 해 6월 초 A씨는 병원에서 좌측난소에 5㎝ 이상 크기의 혹이 발견됐다는 진단을 받게 됐다. 이에 10월 초 병원에서 좌측난소의 난관 절제술을 받았고, 조직 검사 결과 난소 과립막 세포종 진단을 받았다. 난소의 악성신생물(C56) 또는 경계성종양(D39)으로도 불리는 암에 해당한다.

A씨는 K손보사에 보험계약에 따른 3000여만원의 암보험금 등을 청구했다. 하지만 K손보사는 보험금 지급을 거절하며 A씨에 대해 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지했다. 보험약관 및 상법 651조에 따라, 보험계약 당시 계약자(또는 피보험자)가 고의 또는 중대한 과실로 인해 중요한 사항을 고지하지 않거나 부실하게 고지할 경우 보험계약이 해지될 수 있다. 만약 이러한 사유로 보험계약이 강제로 해지됐을 때 보험사는 보험금을 지급할 책임이 사실상 없어지게 된다.

A씨는 보험계약을 체결하기 수개월 전부터 무월경증을 호소하며 병원진료를 받아왔다. A씨는 병원으로부터 ‘출혈성 낭종’ 진단을 받았는데, 그 과정에서 호르몬 치료를 꾸준히 받았다. 특히 K손보사와 보험계약을 체결하기 약 보름 전 A씨는 좌측난소에서 2㎝ 크기의 출혈성 낭종이 있다는 진단을 받고 호르몬 치료를 지속해 왔다.

하지만 A씨는 보험계약 체결 당시 작성해야 하는 계약 전 알려야 할 의무 사항 중 ‘최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 다음(질병확정 진단, 질병의심 소견, 치료, 수술, 투약)과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까’라는 항목이 있었지만 ‘좌측난소에 2㎝ 크기의 출혈성 낭종’에 대해 고지를 하지 않은 것으로 나타났다.

K손보사는 이 부분이 A씨의 고지의무 위반에 해당한다며 보험금 지급을 거절하는 한편 기존 보험계약을 해지한다는 입장이었다. 반면 A씨는 고지의무 위반에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 이행해야 한다고 주장했다. 결국 양측은 협의에 이르지 못했고, A씨는 K손보사를 상대로 보험금 지급 청구 소송을 제기했다.

고지의무 위반 보험사고 발생 인과관계 인정돼야 계약해지 가능

최근 법원은 이 사건 선고 공판에서 K손보사가 A씨가 청구한 보험금을 지급해야 한다며 A씨의 승소 판결을 내렸다. 보험계약이 고지위반에 따라 해지되기 위해서는 우선 고지 사항이 중요한 사항이자 해당 고지를 하지 않은 게 고지의무자(A씨)의 고의 또는 중대한 과실에 의한 것이라는 조건이 필요하다.

이 사건 재판부는 A씨가 수개월 간 무월경 사유로 출혈성 낭종 진단을 받고 호르몬 치료를 이어나간 점 등은 만약 보험계약 당시 이 사항을 제대로 고지해 K손보사가 알았다면 보험 인수를 거부했을 것으로 봤다. 다시 말해 이 출혈성 낭종 진단에 따른 호르몬 치료는 보험계약에 있어 고지의무 대상인 중요 사항이며, 이를 고지하지 않은 것은 악의 내지 중과실에 해당한다는 판단이었다.

여기까지만 살펴본다면 A씨의 고지의무 위반으로 보험금은 커녕 보험계약도 해지당하는 게 당연하다. 그런데 반전이 숨어 있었다. 바로 보험계약이 고지위반에 따라 해지되기 위한 세 번째 조건이다. 상법 655조에 따라, 보험계약 해지가 적법하기 위해서는 고지의무 위반 사항과 보험사고 발생에 인과관계가 인정돼야 한다는 조건이 성립돼야 한다. 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명된다면 보험사는 보험금을 지급할 책임을 지게 된다는 것이었다.

그렇다면 2016년 4월 초 A씨가 병원에서 진단받은 ‘좌측난소에 2㎝ 크기의 출혈성 낭종’과 A씨가 2016년 10월 초 좌측난소 난관 절제술에 대해 진단받은 ‘난소 과립막 세포종’과의 인과관계가 있다면 고지의무 위반에 따라 보험금 지급 거절 및 보험계약 해지가 가능했다. 반대로 인과관계가 없었다면 고지의무 위반에 해당할지라도 보험금 지급을 이행해야 하며 보험계약 해지 사유도 될 수 없다.

법원이 지정한 감정의의 감정결과에 따르면, 가임기 여성에서 무증상의 3㎝ 미만 단순 낭종은 대개 정상 난포로 여겨 정상 소견으로 여기는 것으로 나타났다. 이런 낭종은 수술을 하거나 치료하지 않으며, 호르몬 약물을 복용하는 치료로 단기간에 소멸되기도 하고, 혹은 저절로 없어지는 경우도 있다는 것이다. 의약계 일부에서는 5㎝까지도 정상 생리 현상으로 여겨 경과 관찰조차 권유하지도 않는 것으로 전해졌다.

감정의는 “A씨의 ‘2㎝ 크기의 출혈성 낭종’은 대개 몇 주 내 저절로 소멸되며, 이를 위해 호르몬 치료를 하거나 치료 없이 경과만 관찰하기도 한다”며 “‘2㎝ 크기의 출혈성 낭종’은 2개월 사이 정상 생리 과정에서 충분히 소멸됐을 가능성이 높다”는 의견을 제시했다.

감정의는 A씨가 좌측난소 난관 절제술과 난소 과립막 세포종 진단을 받기 전 발견된 ‘좌측난소의 5㎝ 이상 크기의 혹’에 대해서도 “앞선 ‘2㎝ 크기의 출혈성 낭종’이 5㎝ 이상 크기의 혹으로 진행돼 향후 ‘난소 과립막 세포종’이 발병했다고 단정할 수 없다”고 설명했다.

결과적으로 재판부는 A씨가 고지하지 않은 ‘2㎝ 크기의 출혈성 낭종’ 그리고 ‘5㎝ 이상 크기의 혹’과 ‘난소 과립막 세포종’ 사이의 인과관계가 없는 만큼, K손보사가 보험계약 해지를 이유로 보험금 지급을 거절한 것은 부당하다고 판단했다.

인사이트코리아, INSIGHTKOREA

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