[인사이트코리아=한민철 기자] 보험사들은 그동안 “원발암 기준 분류특약에 관한 설명의무를 반드시 준수할 필요가 없다”는 주장을 되풀이해왔다. 그러면서 계약자에게 보험금을 지급하지 않고 재판까지 가지만 패소하는 사례가 많다.

중년 여성 J씨는 2014년 초 S손해보험사의 암보험 상품에 가입했다. 여기에는 암진단비와 암 최초수술비 등의 특약이 포함돼 있었다.

J씨는 지난해 3월 병원에 입원해 ‘양측 갑상선 절제 및 중심구획 경부 림프절 박리술, 변형된 근치적 경부 림프절 절체술’ 등의 수술을 받았다. 그의 최종 진단서에는 ‘갑상선암, 목 림프절 전이’라는 내용이 기재돼 있었다. 또 향후에도 정기적인 추적 재발검사와 지속적인 호르몬제 투약이 필요하다는 진단을 받았다.

J씨가 갑상선암(C73) 외에도 목의 림프절 전이암 진단(C77)을 받은 만큼, 이는 S손보사와의 보험계약 특약상 ‘기타 피부암(C44), 갑상선암, 대장점막내암, 전암상태 이외의 암’에 해당했다.

흔히 암 보험계약에서 보장하는 일반암이란 이른바 ‘유사암’으로 분류되는 갑상선암과 기타 피부암(C44), 제자리암(상피내암), 경계성종양, 대장점막내암 등을 제외한 나머지 암을 의미한다.

S손보사의 보험약관에는 해당 암들은 암진단비 지급 대상에서 제외한다고 적시돼 있었다. 또 약관에서는 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 암(C77~C80)의 경우 일차성 암이 확인되는 경우 원발부위(암이 최초로 발생한 부위)를 기준으로 분류한다고 적시하고 있다. 이를 흔히 ‘원발암 기준 분류특약’이라고 부른다.

J씨는 진단받은 두 가지 중 한 가지는 갑상선암이 명백하지만, 목 림프절 전이의 경우 일반암에 포함시켜 보험금을 지급해야 한다고 주장했다.

원발암 기준 분류특약에 따르면 목 림프절 전이 역시 암보험금 지급 대상에 해당하지 않지만, J씨는 보험가입 당시 이런 특약상 중요한 사항에 대해 보험사로부터 제대로 설명을 듣지 못했다고 주장했다.

보험 계약에 ‘목 림프절 전이’가 일반암에 해당하지 않는다고 구체적으로 명시 돼 있지 않았고, 이런 중요 내용에 대해 보험사가 설명의무를 다하지 못한 만큼 약관을 고객에게 유리하게 해석해 이를 일반암에 포함시켜야 한다는 입장이었다.

고객과 보험사 간 암 보험 지급 분쟁 중 원발암 기준 분류특약의 설명의무를 둘러싼 이슈는 오래 됐다.

보험사는 매번 원발암 기준 분류특약이 암의 분류기준에 대한 용어풀이나 세부적 의학용어풀이 등에 불과해 설명의무에 해당하지 않는다고 주장해 왔다. 설령 이 사항에 대해 계약자가 설명을 듣지 않았더라도 보험계약이 체결되는 데 아무런 문제가 없었던 만큼 설명의무대상이 아니라는 주장이다.

S손보사 역시 J씨의 보험금 청구를 받아들이지 않으면서, 이와 같은 주장을 한 것으로 나타났다. 결국 J씨는 S손보사를 상대로 보험금 청구 소송을 제기, 지난달 말 법원으로부터 승소 판결을 받았다.

매번 패소 판결 받고도 끈질기게 재판까지 가는 보험사들

‘목의 림프절 전이암(C77)’에 해당하는 암을 일반암에서 제외한다는 내용은 S손보사를 포함한 대부분 보험사의 보험약관에서 전혀 적시돼 있지 않다. 보험계약에서 인정하는 암은 한국 표준질병‧사인분류표상 C76~C80에 속하는 데 엄밀히 말해 목의 림프절 전이암도 여기에 속한다. 다시 말해 보험약관 내용이 불명확하고, 이는 고객에게 유리하게 해석될 수밖에 없다.

대법원의 2013년 7월 26일 판결(사건번호 2011다70794)에 따르면, 보험약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 하며, 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다.

대법원의 1999년 5월 11일 판결(98다59842)에서는 보험사는 계약자에게 일반적이고 공통돼 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있는 사항이 아니라면, 보험약관에 기재된 중요 내용을 구체적이고 상세히 설명해야 한다.

법원은 원발암 기준 분류특약이 고객에게 있어 일반암 기준 보험금을 지급받을 수 없게 되는 경우의 내용을 담고 있고, 이는 실질적으로 보험금 지급 여부와 액수를 결정하므로 보험사의 명시‧설명의무가 반드시 주어진다고 판단했다.

특히 원발암 기준 분류특약 내용을 설명하지 않더라도 보험소비자가 충분히 예상하거나 직접 알고 이해할 수 있는 사항이라고 볼 수 없고, 보장범위 축소 여부와 관련된 내용이므로 설명의무가 제대로 이뤄지지 않았다면 계약 체결에도 충분히 영향을 끼칠 수 있다는 지적이다.

결국 법원은 원발암 기준 분류특약은 고객에게 반드시 설명해야 하고, 만약 이 특약 내용을 둘러싸고 고객과 보험사 간 의견 충돌이 있다면 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 판단했다.

S손보사와 같은 원발암 기준 분류특약에 관한 주장은 다른 보험사에서도 꾸준히 제기돼 왔고, 이런 주장은 매번 법원으로부터 받아들여지지 않았다.

때문에 최근 보험업계에서는 원발암 기준 분류특약에 대해 계약자에게 설명의무가 제대로 이뤄졌다는 증거가 명백하지 않는 이상, 일반암 지급 요청을 받아들이고 있다.

일각에서는 원발암 기준 분류특약에 관한 보험사들의 설명의무를 보다 철저히 하는 동시에, 관련 분쟁에 있어서 보험사들이 재판 전 보험금을 제대로 지급하도록 금융당국이 강제하는 방안을 내놓아야 한다는 지적이 나오고 있다.

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