[인사이트코리아=한민철 기자] 뇌동맥 지주막하출혈 치료 과정에서 이뤄진 ‘뇌동맥류 색전술’은 수술비에 해당하는 보험금을 지급받을 수 없다는 법원의 판결이 나왔다.
A씨는 지난 2017년 초 남편 B씨를 피보험자, 자신을 보험수익자로 하는 보험계약을 H손해보험사와 체결했다. 이 보험계약은 피보험자가 상해로 인해 사망하는 경우 2억원의 사망보험금을, 16대 질병으로 진단이 확정되고 이를 치료하기 위한 수술을 하는 경우 회당 200만원의 보험금을 받는 내용을 특약으로 담고 있었다.
여기서 16대 질병은 다발성 3대 질병과 13대 질병으로 구성돼 있는데, 13대 질병은 고혈압, 당뇨, 심장질환, 뇌혈관질환, 갑상선질환, 동맥경화증 등이 포함돼 있다.
이로부터 2년 뒤 B씨는 병원에서 ‘중대뇌동맥에서 기원한 지주막하출혈(질병코드 I601)’ 등의 진단을 받았다. 그는 당일 ‘동맥류클립’과 ‘두개골 절제술’을, 얼마 뒤 ‘뇌동맥류 색전술’과 ‘두개골 성형술’ ‘뇌실외배액술’을 받았다.
그런데 B씨는 몇 달 뒤 불의의 사고를 당해 사망했다. 이에 A씨는 H손보사에 보험계약에 따라 B씨에 대한 사망보험금과 뇌졸중 진단비, ‘중대뇌동맥에서 기원한 지주막하출혈’ 진단 후 이뤄진 수술에 따른 보험금을 청구했다.
H손보사는 심사 후 A씨가 청구한 보험금에 대한 일부 지급을 거절했다. 약관상 뇌졸중 진단을 받았다고 볼 수 없으며, ‘뇌동맥류 색전술’이 수술에 해당하지 않는다는 이유 등에서였다.
결국 A씨는 H손보사를 상대로 법원에 뇌졸중 진단비와 수술비에 해당하는 보험금의 지급 청구소송을 제기했다. 최근 법원은 H손보사는 A씨가 청구한 보험금 일부를 지급하라는 판결을 내렸다.
법원 판결 내용에 따르면, B씨의 ‘중대뇌동맥에서 기원한 지주막하출혈’은 보험계약상 뇌졸중진단보장 약관에 기재된 뇌졸중 대상 질병인 ‘지주막하출혈(I60)’에 해당했다.
때문에 뇌졸중 진단이 인정되는 동시에 이에 대한 치료를 위한 수술이었다면 특약상 16대 질병 수술비에 해당하는 보험금을 지급받을 수 있었다.
다만 법원은 A씨의 “‘뇌동맥류 색전술’도 16대질병 수술에 포함된다”는 주장은 받아들이지 않았으며, H손보사가 이 부분 보험금을 지급하지 않아도 된다고 판단했다.
보통의 보험특약상 ‘수술’이란, 의료진의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위를 의미한다.
법원 "‘뇌동맥류 색전술’은 수술 아닌 ‘시술’"
그런데 법원은 B씨가 받은 ‘뇌동맥류 색전술’이 동맥류 속에 미세도관을 삽입한 후 이를 통해 코일을 넣고 동맥류 속 혈류를 막는 치료법으로 수술이 아닌 ‘시술’에 해당한다고 판단했다.
사실 ‘중대뇌동맥에서 기원한 지주막하출혈’로 인해 뇌동맥류에 대한 수술 행위와 함께 색전술과 같은 시술이 이뤄질 수 있다. 이에 따라 그동안 ‘뇌동맥류 색전술’을 수술로 포함시켜 보험금을 지급할지 여부를 두고 보험사와 보험소비자 간 다툼이 자주 있었다.
이번 재판 결과를 통해 밝혀졌듯이 ‘뇌동맥류 색전술’은 수술이 아닌 시술로 수술비 지급을 이유로 하는 보험금 지급에 해당하지 않는다.
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