[인사이트코리아=한민철 기자] 보험약관상 ‘꼬리뼈(미골·미추)를 척추에서 제외한다’는 취지의 규정이 없는 이상, 꼬리뼈 장해 판정으로 보험금 청구가 가능하다.
중년 여성 H씨는 지난 2017년 여름, 불의의 낙상사고로 머리와 엉덩이에 심한 통증을 느껴 병원에 갔고 ‘꼬리뼈(미골) 골절’ 진단을 받았다. H씨는 꾸준히 통원치료를 받았고, 사고 1년 후 엑스레이 촬영 결과 ‘미골 골절부가 유합된 상태’라는 진단을 받았다.
그에 대한 후유장해진단서에는 ‘생명보험 장해등급 척추(등뼈)의 장해 중 약간의 기형(지급률 15%)에 해당’ ‘전위가 일어나지 않는 미추에 선상골절’이라는 소견이 기재돼 있었다. 미골과 미추는 모두 꼬리뼈에 해당한다.
H씨는 10년 전 A손해보험사와 보험계약을 맺었고, 해당 계약 약관에는 상해 80%미만 후유장해와 일반상해 등을 보장내용으로 하고 있었다. H씨는 보험계약에 따라 A손보사에 상해후유장해보험금을 청구했다. 하지만 A손보사는 그가 약관상 장해를 입었다는 사실을 확신할 수 없다며 제3의 병원에서의 동시감정을 진행했다.
그 결과 H씨에 대해 ‘척추(등뼈)에 약간의 기형(지급률 15%)을 남긴 때’라는 장해분류가 내려졌다. 기존에 H씨가 병원으로부터 진단받은 내용과 큰 차이가 없었다.
다시 H씨는 ‘약간의 기형을 남긴 때’로 지급률 15%에 해당하는 상해후유장해보험금을 A손보사에 청구했다. 사고로 인해 미추 골절 진단을 받았고, 그로 인해 척추 장해를 입은 것이 의료기관에서 밝혀졌기 때문에 더 이상의 이견은 없을 것이라 생각했다.
그런데 A손보사는 다시 이의를 제기했다. H씨가 당시 낙상사고로 골절을 입었음이 확인되지 않았고, 그에게 후유장해가 발생했다고 할지라도 약관상 후유장해보험금 지급사유에 해당하지 않는다는 것이었다.
A손보사는 H씨가 설령 미골 골절을 입었다고 할지라도 미골은 골반골을 구성할 뿐 척추와는 서로 다른 부위라서 척추 장해로 볼 수 없다는 주장이었다. 결국 H씨는 A손보사를 상대로 보험금 지급 청구 소송을 제기할 수밖에 없었다.
약관상 ‘미골을 척추에서 제외한다’는 규정 없으면 미골을 척추에 포함해야
법원은 최근 이 사건에 대한 선고를 내리며, H씨가 당시 사고로 인해 지급률 15%에 해당하는 척추 장해를 입었다고 볼 수 있다며 청구한 보험금을 A손보사가 지급해야 한다고 판결했다.
H씨가 사고 직후 의료기관에서 진료를 받는 과정에서 꼬리뼈에 골절을 입었다는 사실은 확인됐다. H씨에 대한 다른 의료기관에서의 엑스레이 촬영 판독소견서상 한 차례 ‘골절이 없는 상태’로 기재된 적도 있었다. 이는 ‘H씨가 골절을 입었음이 확인되지 않았다’는 A손보사 주장의 근거였다.
하지만 법원은 이를 받아들이지 않았다. ‘골절이 없는 상태’로 판독소견서를 낸 병원이 있었지만 다른 병원에서 H씨에 대해 골절 진단을 내린 것은 분명했기 때문이다.
또 전문의가 내린 H씨에 대한 진단 소견 중 ‘전위가 일어나지 않는 선상골절’의 경우, 엑스레이 사진만 보고 판독하는 영상의학 전문의가 골절 진단을 놓치기 쉬운 것으로 알려졌다.
이에 따라 법원은 H씨가 미추에 선상골절을 입었고 그로 인해 장해가 발생한 사실을 인정할 수 있다고 판단했다. 특히 ‘미골은 골반골을 구성하며 척추와는 서로 다른 부위’라는 A손보사의 주장은 오히려 자사 보험 약관과 배치되는 내용이었다.
척추는 척주를 형성하는 뼈 구조물로 소아는 목뼈(경추) 7개와 등뼈(흉추) 12개, 허리뼈(요추) 5개, 엉치뼈(천추) 5개, 꼬리뼈(미추) 4개로 구성돼 있다. 성인의 경우 엉치뼈 5개와 꼬리뼈 4개가 각각 하나로 합쳐져 천골과 미골을 형성한다.
A손보사의 보험약관상 장해분류별 판정기준에서는 ‘척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일 부위로 한다’고 규정하고 있었다. 또 척추에 소아와 성인 모두 꼬리뼈가 포함되는 만큼, A손보사의 주장이 타당하기 위해서는 ‘미골을 척추에서 제외한다’는 취지의 규정이 약관상 존재해야만 했다. 하지만 그와 관련된 내용은 약관 어디에서도 없었다.
결국 법원은 H씨의 미골 골절로 인한 장해는 A손보사의 보험계약 약관에서 규정하는 척추 장해 중 약간의 기형(지급률 15%)에 해당하는 것이 분명하다며, 이에 따른 보험금을 지급해야 한다고 판결했다.
이번 사건은 꼬리뼈 골절에 따른 장해가 척추 장해와 같은 것으로 볼 수 있고, 보험 소비자들에 유리하게 약관을 해석해야 하는 만큼 만약 꼬리뼈를 척추에서 제외한다는 취지의 규정이 약관에 없을 경우 척추에 꼬리뼈를 포함시켜야 한다는 점을 보여주고 있다.
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