[인사이트코리아=한민철 기자] 피보험자가 보험사의 제3의 의료자문 요청을 특별한 사유 없이 거절하더라도, 청구한 보험금에 대한 지연손해금은 유효하게 발생한다는 법원의 판결이 나왔다.

여성 L씨는 지난 2012년 S손해보험사(이하 S손보사)와 상해후유장애와 교통상해후유장해 시 각각 5000만원의 보험금을 지급하는 내용의 보험계약을 체결했다.

계약상 보험금 지급 조건 중에는 피보험자(L씨)가 우연한 외래의 사고로 인해 ‘척추의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추후만증이 있을 때’라는 내용이 담겨 있었다. 만약 보험사의 보험금 지급이 늦어지면, 피보험자의 보험금 청구일 3영업일부터 지연손해금이 발생하게 된다.

L씨는 몇 년 뒤인 2016년 초 교통사고를 당해 병원에 입원했고, 병원으로부터 ‘15° 이상의 척추후만증이 발생했다’는 진단이 내려졌다. 이에 따라 L씨는 같은 해 11월 15일 S손보사에 보험계약에 따른 보험금 지급을 청구했다.

하지만 S손보사는 이를 거절했다. 보험사는 L씨의 상해 정도에 대한 추가 조사가 필요해 보험금 지급을 유보했고, 11월 22일 ‘보험금 지급 사유 조사 등을 위해 보험금 청구 서류 접수일로부터 30영업일 이내에 보험금을 지급하겠다’는 내용의 보험사고 처리 안내서를 L씨에게 교부했다.

S손보사는 L씨에 의료자문 병원에 의료판정을 의뢰하자고 제안했고, 다음 달인 2016년 12월 16일 L씨는 이를 받아들여 동의서를 작성했다.

문제는 그 다음에 발생했다. S손보사의 L씨에 대한 의료자문의 진단에서는 L씨가 당시 사고로 ‘8.4°의 척추후만증이 발생했다’는 결과가 나왔기 때문이다.

다시 말해 의료자문의 결과대로라면 L씨는 약관상 보험금을 지급받을 수 없었다.

L씨는 S손보사의 의료자문 결과에 대해 동의할 수 없다고 주장하고 나섰다. S손보사 역시 2017년 1월 두 차례에 걸쳐 L씨에게 ‘제3자의 의료기관에 감정요청을 하자’고 제안했지만, L씨는 이를 거절했다.

결국 L씨는 S손보사가 약관상 보험금을 지급해야 하며, 보험금 지급 청구일인 2016년 11월 15일부터 3영업일이 경과한 2016년 11월 19일까지의 지연손해금까지 지급하라며 법원에 소송을 제기했다.

“제3의 의료자문은 의무규정 아니다"

최근 법원은 이 사건 보험금 청구 소송에 대해 L씨의 손을 들어줬다. 사고 후 시간이 경과한 뒤 이뤄진 의료자문보다 사고 직후 피보험자를 직접 진료한 의료기관의 진료 결과에 더욱 신빙성을 둘 수밖에 없다는 판단이었다.

가장 큰 쟁점은 바로 지연손해금 부분이었다. S손보사는 L씨가 의료자문에 동의하지 않겠다고 주장했고, 이에 따라 공정하게 제3의 의료기관에 감정을 요청했지만 그가 특별한 이유없이 이를 거부해 보험금 지급 사유에 대한 조사가 지연될 수밖에 없었다는 입장이었다.

S손보사는 L씨가 자사의 조사 요청을 정당한 사유 없이 거부해 보험금 지급 지연이 발생한 만큼, 지연손해금을 지급할 의무가 없다고 주장했다.

하지만 이 부분 S손보사의 주장에 대해서도 법원은 받아들이지 않았다. 보험약관상 ‘피보험자와 보험사가 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못한다면, 피보험자는 보험사가 동의하는 제3의 의료기관을 정하고 그들의 의견에 따를 수 있다’는 취지의 규정은 있다.

이에 대해 법원은 “해당 규정은 피보험자가 반드시 제3자의 의견에 따라야 하는 의무규정이 아니다”고 밝혔다.

피보험자의 동의를 얻어야 하는 규정이지 강제성이 있는 규정이 아닌 만큼, L씨가 S손보사의 제3의 의료기관의 감정 요청에 응하지 않았더라도 이것이 L씨의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연됐을 경우에 해당하지 않는다는 것이었다.

만약 L씨가 제3의 의료기관에 대한 감정 요청에 응하지 않은 상태에서 보험금 지급 조사가 더욱 필요했다면, S손보사는 우선 피보험자에게 보험금을 지급한 뒤 향후 부당이득금 청구 소송 등을 제기해 보다 정확한 의료자문 결과를 통해 기존에 지급한 보험금을 돌려받을 수 있다는 설명이었다.

하지만 S손보사가 의무규정도 아닌 것을 의무인 것처럼 판단해 보험금 지급을 유보한 만큼, L씨에게 지연손해금을 지급해야 한다고 봤다.

이번 사례는 보험금 지급을 청구한 피보험자와 보험사가 의료자문 결과에 대해 의견이 맞지 않은 상황에서, 보험사의 제3 의료기관에 대한 자문에 피보험자가 동의하지 않더라도 보험금 지급 청구에 따른 지연손해금은 유효하게 발생한다는 것을 보여주고 있다.

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