[인사이트코리아=한민철 기자] 피보험자가 의료진으로부터 받은 진단서에 허위 소지의 병명이 기재돼 있고, 이후 보험계약 과정에서 이 허위 소지의 병명과 관련된 사항에 대해 사실대로 고지했다면 이는 고지의무 위반에 해당하지 않는다.

중년 남성 H씨는 지난 2016년 여름 A손해보험사와 종합보험계약을 체결했다. 이 보험계약상 보장 내용에는 ‘피보험자가 보험보장개시일 이후 암으로 진단 확정된 경우, 3900만원의 암 진단보험금을 1회에 한해 지급한다’고 기재돼 있다.

이로부터 1년 1개월 뒤 H씨는 병원에서 간세포암 진단을 받고 간절제술을 받았다. H씨는 앞선 보험계약에 따라 A손보사에 3900만원의 암 진단비를 청구했다.

하지만 A손보사는 H씨가 계약상 고지의무 위반을 했다는 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다.

A손보사는 H씨가 보험에 가입하기 수개월 전에 의료기관으로부터 진단 받은 병명에 대해 사실대로 고지하지 않았다고 주장했다.

H씨는 2015년 말 병원에서 ‘델타-병원체가 없는 만성 바이러스 B형간염(B181)’과 ‘기타 상세불명의 간 경화증(K746)’ ‘만성(바이러스성) B형간염(B181)’ 진단을 받았다. 또 B형간염 치료제인 비리어드정 30일분을 처방받았다.

2016년 8월 보험계약 과정에서 H씨는 계약 전 알릴 의무 사항 중 ‘최근 5년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 보기와 같은 의료행위를 받은 사실이 있는가’라는 질문에 ‘아니오’라고 답했다. 이 질문의 보기에는 암, 간경화증 등 10대 질병이 제시돼 있었다.

이에 따라 A손보사는 2015년 12월경 H씨가 병원에서 간경화 진단을 받았음에도 계약 전 알릴 의무 사항에 간경화증에 대한 의료행위를 받은 사실에 체크하지 않아 고지위반이라는 입장이었다.

만약 간경화 진단을 받은 시점이 오래 전의 일이었다면 피보험자의 고지위반에 고의성이 없었다고도 볼 수 있었겠지만, H씨가 병원에서 해당 진단을 받은 것은 보험계약으로부터 약 8개월 전이었기 때문에 고의적 허위고지라고 밖에 볼 수 없다는 게 보험사 설명이었다.

H씨는 A손보사의 주장과 보험금 청구 거절을 받아들일 수 없었다. 그는 A손보사를 상대로 보험금을 지급하라는 소송을 제기했다.

진단서 허위 내용을 향후 보험계약상 사실대로 말했다면 ‘고지위반 아냐’

최근 법원은 이 사건 재판에 대한 선고를 내리며, A손보사가 H씨가 청구한 보험금 전액을 지급하라고 판결했다.

재판 과정에서 드러난 사실에 따르면, H씨가 2015년 12월경 병원에서 검사를 받았을 당시 간경화증을 실제로 진단받은 것은 아니었다.

이 사건 재판부는 “H씨의 병명은 단지 만성 간질환(B형 간염 바이러스 양성)이었을 뿐 간경화증이 아니었다”고 밝혔다.

당시 H씨의 진단명에 ‘간경화증’이 포함된 경위에 대해 “의료보험 규정상 약제 보험 혜택을 위한 것"으로 밝혀졌기 때문이었다.

다시 말해 앞서 의료진과 환자가 약제 보험 등 환자를 위한 혜택을 위해 협의 아래 진단서에 허위 소지가 있는 기재를 했지만, 이후 환자가 기재된 병명을 계약 전 알릴 의무 사항에 제시된 기간에 실제로 병원에서 진단받지 않았고 보험계약 때 이 사실을 그대로 기재했다면 고지위반에 해당하지 않는다는 의미였다.

물론 H씨의 의료진이 당시 실제 병명에 해당하지도 않는 내용이 담긴 진단서를 발급한 부분은 향후 해당 의료진과 H씨 모두 법적인 책임을 져야할 소지도 있겠지만, A손보사와의 보험계약 과정에서 ‘허위의 진단 내용과 다르게 사실대로 고지한 것’은 고지위반에 해당하지 않는다는 게 법원의 설명이었다.

재판부는 보험계약 과정에서 보험사 측이 H씨에게 이 부분에 대한 설명과 사실 확인을 보다 철저히 했어야 한다고 지적했다.

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