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최종편집2022-09-29 22:31 (목) 기사제보 구독신청
부당한 ‘입원 보험금’ 수령, 법원 판단은?
부당한 ‘입원 보험금’ 수령, 법원 판단은?
  • 한민철 기자
  • 승인 2019.10.14 16:54
  • 댓글 0
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보험사 “피보험자 허위·과잉 입원으로 부당 수령”…법원, 전혀 다른 ‘입원 필요성’ 판단
입원치료 필요성에 대해 직접 진료한 의료진 판단을 우선적으로 존중해야 한다. 뉴시스
입원치료 필요성의 경우 직접 진료한 의료진 판단을 우선적으로 존중해야 한다.<뉴시스>

[인사이트코리아=한민철 기자] 피보험자가 입원치료 보험금을 지급받고, 보험사로부터 허위·과잉 입원을 한 보험사기꾼으로 몰렸다. 보험사는 피보험자가 입원의 필요성이 없거나 통원치료가 가능했음에도 무리하게 입원했다고 주장했지만, 법원은 ‘입원의 필요성’에 대해 보험사와 전혀 다른 판단을 내렸다.

50대 A씨는 지난 2008년 M손해보험사의 보험상품에 가입했다. 이 보험상품에는 피보험자(A씨)가 우발적 외래의 사고로 상해를 입었을 시 일반상해임시생활비로 1일당 2만원, 질병으로 병원에 입원했을 때 입원비로 1일당 3만원을 보험금으로 지급한다는 특약 등을 담고 있었다.

A씨는 이후 8년여 간 사고를 원인으로 230여일을 병원에 입원했고, M손보사로부터 일반상해임시생활비와 질병입원비 명목으로 20여차례에 걸쳐 총 3300여만원의 보험금을 지급받았다.

그런데 지난 2017년 말 M손보사가 문제를 제기하고 나섰다. A씨가 보험금을 받아내기 위해 허위·과잉 입원을 했다고 판단할 정황이 드러났기 때문이었다.

실제로 A씨에 대한 진료기록감정서에는 A씨가 입원치료를 받은 총 기간 중 80여일에 대해 입원의 필요성이 없거나 통원치료도 가능했다는 결론이 내려져 있었다.

이에 M손보사는 보험계약을 해지하는 동시에, 기존에 지급한 보험금 중 부당 입원이라고 판단하는 80여일에 대한 부분을 환수하겠다며 A씨를 상대로 부당이득금 청구 소송을 제기했다.

2년이 넘는 긴 심리 끝에 법원은 지난달 말 M손보사의 청구를 기각하는 판결을 내렸다.

재판 과정에서 드러난 여러 증거들은 A씨에게 불리하게 작용할 수밖에 없었다. 이 사건 재판부가 주요 대학병원, 의학협회 등으로부터 회신한 A씨에 대한 진료기록감정 촉탁 결과에 따르면, A씨의 총 입원일수 중 60여일은 입원이 필요 없거나 통원치료가 가능했다는 취지의 판단이 나왔다.

그럼에도 재판부는 이런 사정만으로는 A씨가 보험금을 부당하게 받기 위해 허위·과잉 입원을 했다고 인정할 수 없다고 봤다.

입원치료 필요성, 직접 진료한 의료진 판단 우선적으로 존중해야

대법원 판례(2008도4665)에서는 환자의 의료시설 ‘입원이 필요한 경우’를 다음과 같이 정의하고 있다.

우선 환자의 질병에 대해 투여하는 약물에 있어 의료진의 지속적 관찰이 필요하거나, 영양상태·음식물에 대한 관리가 필요한 경우다. 또 환자에 약물투여나 기타 치료가 계속적으로 이뤄질 필요가 있어 통원이 오히려 불편함을 끼치거나, 통원치료로 인해 감염 위험이 있는 경우 등이다.

보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 대한 세부사항’ 등에서는 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하며 의료진으로부터 관찰·치료를 받는 것을 입원의 의미로 규정하고 있다.

하지만 대법원은 “입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수 없고, 환자의 증상·치료 내용, 경위, 환자의 행동 등을 종합적으로 봐야 한다”고 결론 내리고 있다.

재판부는 이를 통해 비춰봤을 때, A씨가 정당한 입원을 한 것이 맞다고 판단했다. 사실 A씨가 M손보사에 보험금을 청구하기까지는 의료진의 면담·진찰을 통해 “입원의 필요성이 있다”는 의학적 판단이 있었기에 가능했다.

만약 그 과정에서 A씨가 허위의 증상을 호소했거나 의료진이 이를 의도적으로 눈감아줬다면 문제가 됐겠지만, 재판부는 이를 입증할만한 확실한 증거가 없는 이상 환자를 직접 진료해 입원을 허가한 의료진의 결정을 우선적으로 존중해야 한다고 설명했다.

또 통원치료가 가능한 경우라고 할지라도 입원치료를 반드시 해서는 안 된다고 볼 수도 없으며, 용이한 통원치료가 어려운 상황이라면 역시 환자를 직접 치료한 의료진의 판단에 따라 입원을 선택할 수 있다는 것이었다.    

재판부는 M손보사가 제시한 진료기록감정서, 재판 과정에서 회신한 진료기록감정 촉탁 결과의 경우, A씨를 직접 진단한 것이 아닌 데이터를 통한 추정인 만큼 환자가 입원했을 당시 상황에 대한 정확한 판단에 한계가 있을 수밖에 없다고 지적했다.

특히 M손보사가 주장한 통원치료가 가능한 경우에 대해서는 몇 가지 오류가 있었다. M손보사는 A씨가 내시경 검사를 받은 날과 다음날 입원한 점에 대해 “통원치료가 충분히 가능했다”며 허위 입원이라고 주장했다.

하지만 재판부는 진료기록감정 촉탁 결과 등을 토대로 판단했을 때 “내시경 검사를 시행한 당일과 다음 날까지는 환자에 대한 검사·안정을 위해 입원할 수 있다”고 결론 내렸다.

또 M손보사는 A씨의 일부 입원 기간 중 ‘정확한 증상을 알 수 없다’는 진단이 있어 이 역시 입원의 필요가 없었다고 지적했다. 이에 대해 재판부는 “A씨의 증상이 매우 다양해 정확한 증상을 알 수 없었던 만큼, 입원의 필요성이 없었다고 할 수 없다”고 판단했다.

A씨는 입원 당시 의료진으로부터 진단받은 병명이 다양했다. 또 M손보사가 주장하는 ‘허위·과잉 입원을 통한 보험사기’는 피보험자의 입원치료가 주로 특정시점에 집중적으로 이뤄지지만, A씨의 경우 8년여 간 많게는 한 달에서 적게는 하루 간격을 두고 수십차례나 입원을 반복했던 만큼 보험사기의 가능성이 매우 낮다는 설명이었다.

재판부는 “A씨는 매번 입원치료의 사유와 병명에 관한 입퇴원확인서 등을 첨부해 M손보사에 보험금을 청구했고, M손보사는 심사를 거쳐 이의 없이 보험금을 지급했다”며 “여러 차례 보험금 청구 과정에서 M손보사는 A씨가 질병을 과장하거나 허위로 보험금을 청구했다는 이유로 보험금을 감액하거나 지급 거절을 한 적이 없었다”고 밝혔다.

무엇보다 A씨가 입원 당시 50대 중반에서 60대 초반의 나이로 통원보다 입원치료를 받을 사정이 있었고, 그가 입원한 병원들이 과거 허위·과잉 입원을 이유로 적발된 적이 없었다.

결국 재판부는 A씨의 입원이 정당했고, 진료기록감정서만으로 그의 보험사기를 의심하기에 설득력이 없다고 봤다.

kawskhan@insightkorea.co.kr

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