[인사이트코리아=한민철 기자] 보험가입 보름 전까지 병원에서 입원치료를 받은 피보험자가 ‘계약 전 알릴 의무사항’에 최근 1개월 사이 입원 또는 치료를 받은 적이 없다고 허위 고지했지만, 법원으로부터 고지의무 위반에 대한 고의 또는 중과실에 해당하지 않는 것으로 판단돼 보험금을 지급받았다.
남성 P씨는 지난 2017년 초 A손해보험사의 보험상품에 가입했다. 해당 상품에는 피보험자(P씨)가 질병을 원인으로 사망했을 때 보험금으로 5000만원을 지급한다는 특약이 포함돼 있었다.
이로 부터 약 6개월 뒤 P씨는 자택에서 사망한 채 발견됐다. 그의 선행사는 선천성 심질환으로 직접사인은 심폐정지였다. 당시 주변 상황과 정황을 토대로 봤을 때, 상해가 원인이 된 사망은 아니었다.
P씨의 배우자는 법정상속인 자격으로 남편이 6개월 전 맺은 보험계약에 따라 질병사망보험금 5000만원을 A손보사에 청구했다. 하지만 A손보사는 보험금 지급을 거절했다. 이들이 문제를 제기한 것은 바로 P씨가 보험에 가입할 당시 직접 작성한 보험청약서 내의 ‘계약 전 알릴 의무사항’에서 비롯됐다.
P씨는 당시 이 계약 전 알릴 의무사항에 제시된 ‘최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있는가’라는 질문에 ‘아니오’라고 답했다. 여기서 ‘의료행위’는 질병확정진단과 질병의심소견, 치료, 입원, 수술(제왕절개 포함), 투약 등이 해당한다.
P씨는 해당 의료행위를 3개월 이내에 받은 적이 없을 뿐만 아니라, 1년 이내에 의사로부터 이에 대한 추가검사도 받은 적이 없다고 고지했다.
하지만 P씨는 보험계약을 맺기 1개월 전 교통사고를 당한 적이 있었다. 이에 따라 병원에 입원해 치료를 받았고, 당시 혈당수치가 높게 측정돼 ‘당뇨병 의증’ 하에 추가 혈당검사를 받았던 것으로 밝혀졌다.
A손보사는 P씨가 보험계약 3개월 이내에 입원 진료를 받은 사실이 있음에도 이에 대한 계약 전 알릴 의무사항에 허위 내용을 기재한 것은 고지의무 위반에 해당한다고 주장했다. 따라서 보험계약은 해지돼야 하며, 보험금 지급 역시 할 수 없다는 입장이었다.
결국 P씨의 배우자는 A손보사를 상대로 보험금 청구 소송을 법원에 제기했다.
교통사고 후 수차례 혈당수치 측정했던 P씨
최근 법원은 A손보사는 P씨 배우자가 청구한 보험금 5000만원 전액을 지급하라고 판결했다.
재판 과정에서 밝혀진 바에 따르면, P씨가 교통사고를 당해 입원했을 당시 의료진이 기록한 그의 혈당수치는 148㎎/㎗이었다.
일반 성인남성의 공복 시 혈당 정상 수치는 70~100㎎/㎗다. 또 식후 2시간 후 혈당 정상 수치는 90~140㎎/㎗에 해당한다. 만약 공복 시 혈당 수치가 100~120㎎/㎗이라면 ‘공복혈당장애’라 하고, 식후 2시간 후 혈당 수치가 140~199㎎/㎗라면 ‘내당기능장애’라고 한다. 이 공복혈당장애와 내당기능장애의 상태는 혈당이 지나치게 높아 ‘당뇨병 전 단계’라고도 부른다. 때문에 사고 당시 P씨의 혈당은 공복이나 식후 2시간 후 어느 경우라도 높은 수치였다.
의료진은 P씨가 입원한지 이틀 뒤 다시 그의 혈당을 3차례 측정했는데 공복 혈당수치가 125㎎/㎗, 140㎎/㎗, 135㎎/㎗로 나왔다. 마지막 측정에서 기존보다 낮아진 상황이었다. 이후 P씨는 보험계약을 맺기 전까지 이 병원에서 통원치료를 받았다.
이런 사실을 볼 때 P씨가 ‘최근(보험계약) 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 치료·입원 등의 의료행위를 받은 사실이 있는가’라는 질문에 대한 고지의무를 위반했다고 주장할 소지가 충분했다. 하지만 법원은 그가 고의 또는 중과실로 고지의무를 위반했다고 볼 수 없다고 판단했다.
"고지의무 위반 소지 있지만 고의 아니다"
보험사들은 일반적으로 계약 전 알릴 의무사항에서 제시하는 진찰 또는 검사의 범위에 대해 ‘건강검진을 포함하며 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말한다’고 설명하고 있다.
P씨가 ‘아니오’라고 답변한 ‘최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있는가’라는 질문에도 진찰 또는 검사의 범위에 대해 위와 같은 점을 명확히 적시하고 있었다.
그런데 P씨를 진료한 의료진은 그에게 당뇨병 의증으로 혈당검사를 여러 차례 진행한 것은 사실이지만, 이에 대한 진단서 또는 소견서를 따로 발급하지는 않았다. P씨의 담당의는 추후 경과를 관찰해보자고만 했고, 그가 건강보험요양급여를 청구하자 ‘합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병’ 코드인 E149를 적용해준 것뿐이었다.
다시 말해 P씨가 건강검진을 받거나 당뇨병 의증에 대한 소견으로 진단서 등을 발급받지 않았고, 때문에 자신이 교통사고를 입은 뒤 의료진에 맡겨 혈액수치 측정에 응했을 뿐 자신이 계약 전 알릴 의무사항에서 의미하는 진찰 또는 검사를 받았다고 생각하지는 않았을 것이라는 게 법원의 판단이었다.
특히 P씨는 보험가입을 하는 과정에서 ‘아니오’라고 답한 의료행위, 즉 질병확정진단과 질병의심소견, 치료, 입원, 수술(제왕절개 포함), 투약 등의 사항이 상해가 아닌 오로지 질병에만 해당한다고 판단했을 가능성도 배제할 수 없었다.
당시 설계사로부터 특별한 설명이 없었고, 앞의 질병확정진단과 질병의심소견을 비춰봤을 때, 뒤의 치료와 입원·수술·투약 역시 상해가 아닌 질병으로 인한 상황에만 해당할 것이라고 생각하기 충분했다는 게 법원의 설명이었다. P씨는 교통사고로 입은 상해로 인해 병원에 입원했을 뿐, 질병으로 인해 입원을 하거나 치료하지 않았기 때문에 해당 사항에 ‘아니오’라고 표시할 수밖에 없었다는 얘기다.
이에 따라 법원은 “당시 P씨가 당뇨병 의증 진단을 받았거나 그런 사정을 알고 있었다고 인정하기 부족하다”고 밝혔다.
특히 교통사고 직후 P씨에 대한 혈당수치 측정은 정밀한 병동검사 절차에 따르지 않았고, 단지 입원 과정에서 환자의 혈액형과 기본적 건강 상태를 알아보기 위해 부수적으로 이뤄졌을 뿐이었다. 때문에 수차례 측정에서 수치상 차이가 있었고, 이는 신뢰도에 문제가 있다고 볼 수밖에 없었다.
법원은 “P씨에 대한 수차례의 혈당수치 측정은 전체적으로 보아 하나의 검사일 뿐, 각 측정마다 분리해 검사·추가검사라고 할 수 없다”며 “그 결과 P씨가 청약서 질문에 ‘아니오’라고 답했을 가능성이 높아 일반인의 시각에서 그의 행위가 고의 또는 중대한 과실에 해당한다고 볼 수 없다”고 강조했다.
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