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최종편집2024-03-28 19:16 (목) 기사제보 구독신청
‘허혈성심질환 진단비’ 보험금 지급 분쟁 결과는?
‘허혈성심질환 진단비’ 보험금 지급 분쟁 결과는?
  • 한민철 기자
  • 승인 2019.09.19 11:02
  • 댓글 0
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"미세혈관협심증 확정할 수 있는 진단법 없지만 전문의 의견 우선적 신뢰해야"

[인사이트코리아=한민철 기자] 미세혈관협심증을 확정할 수 있는 진단 방법은 없지만, 환자를 직접 진료한 전문의가 미세혈관협심증으로 확정진단을 내렸다면 허혈성심질환 진단비에 대한 보험금 지급 사유가 된다는 법원의 판결이 나왔다.

여성 C씨는 지난 2005년 초 A손해보험사의 보험상품에 가입했다. 해당 보험상품의 특별약관에는 ‘허혈성심질환 진단비’와 관련된 특약이 포함돼 있었다. 피보험자인 C씨가 보험기간 중 최초 허혈성심질환으로 진단이 확정된 경우 4000만원의 보험금을 지급한다는 내용이었다.

허혈성심질환은 심장 내 혈액 공급이 부족해져 생기는 병으로 가슴 통증이나 호흡곤란 등의 증상을 유발한다. 이 질병은 한국표준질병사인 분류에 따라 협심증(분류번호 I20)과 급성심근경색증(I21), 속발성 급성심근경색증(I22), 급성심근경색증에 의한 합병증(I23), 기타 급성 허혈성심장질환(I24), 만성 허혈성심장질환(I25) 등으로 나뉜다.

허혈성심질환에 대한 진단의 확정은 의료법 제3조에서 정한 전문의에 의해 내려져야 하며 심전도와 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장효소검사 등을 기초로 한다.

C씨는 지난 2017년 초 흉통 증상으로 병원에서 관상동맥조영술을 받았다. 이 병원 의료진은 ‘미세혈관협심증(I20.9)’이라는 진단을 내리며 ‘흉통 증상으로 내원해 관상동맥조영술 시행’ ‘검사결과 이상 없었으나, 혈관 확장제 복용 시 즉시 흉통 완화돼 미세혈관협심증에 준해 약물 치료 지속 예정’ 등의 내용을 진단서에 기재했다.

미세혈관협심증은 허혈성심질환에 속한다는 전문의 소견과 해당 확정진단을 기초로 C씨는 2005년 가입한 보험상품의 특별약관상 허혈성심질환 진단비 4000만원을 A손보사에 청구했다.

하지만 A손보사는 이 요구를 거절했다. 미세혈관협심증 진단이 허혈성심질환 확정진단에 해당하지 않는다는 주장이었다. 결국 C씨는 A손보사를 상대로 법원에 보험금 지급 청구소송을 제기했다.

현재까지 미세혈관협심증 확정할 수 있는 진단방법 없어

이달 초 법원은 C씨가 청구한 4000만원의 보험금 전액을 A손보사가 지급해야 한다고 판결했다.  

A손보사가 C씨의 미세혈관협심증 진단을 허혈성심질환 확정진단이 아니라며 보험금 지급을 거절한 데는, 이 보험사가 의뢰한 다른 전문의 소견이 있었다.

해당 전문의 소견에 따르면, 허혈성심질환은 가슴부위에 쥐어짜는 듯한 증상이 약 20분 간 나타나며 이는 운동이나 스트레스에 의해 비롯된다. 그런데 C씨가 병원 진단을 받기 이전까지는 평소 가만히 앉아 있을 때 근육통처럼 가슴 중앙이 아프다거나 활동 시 특별한 통증을 호소하지는 않았다는 점을 지적했다.

특히 이 전문의는 보험약관상 허혈성심질환의 진단확정 과정에 필요한 심전도·심장초음파·운동부하 심전도·관상동맥조영술·심장근육효소 검사 등에 있어 C씨가 모두 정상으로 판정된다는 소견을 내렸다. 결론적으로 C씨에 대한 최종 진단은 미세혈관협심증이 아닌, ‘비특이적 가슴통증(R07.4)’에 불과하다고 설명했다.

이 사건 재판부가 감정을 의뢰한 제3의 전문의(감정의)는 진료기록감정촉탁 결과 다음과 같은 소견을 적시했다. ‘C씨가 최초 허혈성심질환으로 진단받은 미세혈관협심증은 일종의 제외진단기준으로 확정진단이 아닌 추정진단에 가깝다’ ‘미세혈관협심증은 협심증의 증상을 가지지만 일반적인 허혈성심질환의 진단을 확정할 수 있는 관상동맥조영술상 정상소견일 때만 나온다’는 내용이었다.

이 전문의는 “현재까지 미세혈관협심증을 확정할 수 있는 진단방법은 없다”며 “관상동맥조영술은 일반적 협심증이나 급성심근경색의 경우 확정진단이 가능하다”고 밝혔다.

법원 “애매한 경우 의료진 소견 따르는 것이 합리적”

재판부가 의뢰한 감정의 소견은 C씨에 진단확정한 의료진이나 A손보사가 의뢰한 전문의 의견과가 다소 차이가 있었다. 

하지만 재판부는 C씨가 객관적 검사 결과를 근거로 한국표준질병사인분류상 협심증 등으로 분류되는 허혈성심질환 질병으로 확정진단을 받은 것을 인정할 수 있다고 판단했다. 

우선 재판부는 C씨가 가입한 A손보사 보험상품의 약관상 해석 부분을 지적했다. 앞서 언급했듯이 C씨의 보험상품 약관에는 허혈성심질환에 대한 진단확정을 위해 ‘심전도와 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장효소검사 등’을 기초로 해야 한다.

그런데 여기서 ‘등’이라는 표현의 해석으로 비춰봤을 때 허혈성심질환의 진단확정은 약관상 제시된 다섯 가지 검사를 모두 실시해야 하는 것이 아닌, 이중 일부 또는 그에 준하는 검사를 통해서도 가능하다는 판단이었다.

다시 말해 해당 검사의 모든 결과가 협심증 진단 기준에 부합해야만 협심증 진단확정이 이뤄졌다고 해석할 수 없다는 의미였다.

재판부는 “A손보사의 해당 약관내용은 피보험자에 대한 검사결과 중 일부가 협심증 진단기준에 부합하고 일부는 그렇지 않더라도 의료진이 피보험자의 병력과 치료 경과 등을 종합적으로 검토한 결과에 따라 협심증 진단확정을 내릴 수 있는 것으로 해석해야 한다”고 밝혔다.

특히 재판부는 감정의의 ‘미세혈관협심증을 확정할 수 있는 진단방법이 없다’는 소견에 근거해 본다면, C씨의 증상이 미세혈관협심증이라는 사실을 부정할 근거 역시 없다고 판단했다.

그렇다면 이 상황에서 가장 합리적으로 볼 수 있는 것은 C씨를 직접 진료하고 진단을 내린 의료진의 소견이라는 설명이었다.

재판부는 “C씨의 최초 담당의가 그의 병력이나 투약으로 확인된 효과 등을 근거로 제외진단기준을 적용한 후 미세혈관협심증으로 확정진단을 내릴 수 있었다고 봄이 타당하다”며 “명확한 확정진단의 방법이 존재하지 않고 전형적 증상이 존재하지 않더라도 미세혈관협심증으로 확정진단을 한 경우가 있다면 환자를 진료하고 투약으로 그 결과를 검증한 담당의 판단을 가장 신뢰할 수밖에 없다”고 밝혔다.   

결국 C씨를 최초 진단한 의료진이 그의 병명을 미세혈관협심증으로 진단했고, 그것이 경험법칙이나 논리법칙에 어긋난다고 볼 근거가 없다는 게 법원의 판단이었다.

kawskhan@insightkorea.co.kr

 

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