[인사이트코리아=한민철 기자] 갑상선암에서 전이된 것으로 추정되는 머리·얼굴·목의 림프절이라도 고객에게 유리하게 해석돼야 하는 약관 원칙에 따라 갑상선암 진단비가 아닌 일반암 진단비를 받을 수 있다.
중년 남성 A씨는 지난 2014년 초 H손해보험사와 피보험자·보험수익자를 자신으로 하는 암 보험상품에 가입했다. 이 보험계약 특약에는 피보험자가 갑상선암과 일반암, 소액암 이외의 암(유사암 제외)에 대한 진단을 받았을 때 그에 대한 보험금 각각 1400만원, 3000만원, 4000만원을 지급한다는 내용을 담고 있었다.
보험약관에서 의미하는 일반 악성신생물(암)이란, 한국표준질병사인분류표상 유사암으로 분류되는 갑상선암(C73)과 기타 피부암(C44), 제자리암(상피내암), 경계성종양, 대장점막내암 등을 제외한 나머지를 의미한다.
유사암은 암에서 제외되는 것이 일반적이지만, A씨 보험계약 특약에는 갑상선암 진단비 1400만원의 경우처럼 유사암에 대해서도 보험금을 지급한다고 규정하고 있었다. 구체적으로 일반암 진단비는 가입금 전액을 그리고 유사암에 대한 진단비는 가입금의 20%를 지급한다는 내용이었다.
지난해 A씨는 국립암센터에서 주상병명 갑상선암(C73), 부상병명 머리·얼굴·목의 림프절 전이(C77)라는 진단을 받았다. A씨는 H손보사에 2014년 맺은 보험계약 약관대로 일반암과 소액암 이외의 암진단비 총 7000만원의 지급을 청구했다.
하지만 H손보사는 A씨의 청구에 대해 갑상선암 진단비에 해당하는 1400만원만을 지급했다. A씨의 경우는 머리·얼굴·목의 림프절은 갑상선암이라는 원발암이 전이돼 발생한 것으로, 약관상 ‘원발암 분류특약’에 따라 갑상선암이라는 원발암을 기준으로 보험금이 지급돼야 한다는 설명이었다.
보험약관과 한국표준질병사인분류 지침서에서는 분류번호 C77~C80(불명확한 이차성·상세불명 부위의 악성신생물)에 해당할 경우 일차성 악성신생물이 확인된다면 원발부위, 즉 암이 최초로 발생한 부위를 기준으로 분류한다고 명시하고 있다.
A씨는 H손보사가 갑상선암 진단비만을 지급한 것에 대해 반발했다. 국립암센터로부터 진단받은 림프절의 이차성 악성신생물(C77)은 보험약관에서 정한 일반암에 해당한다는 주장이었다.
특히 약관상 C77~C80의 경우 일차성 악성신생물이 확인된다면 원발부위를 기준으로 분류한다는 내용이 있는 것은 사실이지만, 보험계약 체결 당시 H손보사 측에서 이 원발암 기준 분류특약에 대해 설명하지 않았기 때문에 이를 보험계약의 내용으로 볼 수 없다는 지적이었다.
A씨는 암 진단비 7000만원을 지급하라며 H손보사에 재차 요구했지만 입장이 좁혀지지 않자 결국 보험금 청구 소송을 제기했다.
원발암 기준 분류특약, 반드시 설명의무 필요
법원은 지난달 말 이 사건에 대한 선고를 내리며, H손보사는 A씨에게 7000만원의 암 진단 보험금을 지급해야 한다고 판단했다.
H손보사는 보험금 지급 거절 사유를 들며, A씨가 진단받은 림프절의 이차성 악성신생물이 갑상선에서 발생한 악성신생물이 전이된 것일 뿐 갑상선암과 별도의 암이 아니라고 주장했으나 법원은 받아들이지 않았다.
A씨에 해당하는 부상병명인 머리·얼굴·목의 림프절(C77)이라는 질병은 한국표준질병사인분류표상 암에 포함돼 있다. 이는 유사암과 구분되며 H손보사 보험약관상 일반암에서 제외한다거나 갑상선암의 진행 정도만을 나타내기 위한 것이라는 근거는 없다.
대법원의 지난 2013년 7월 26일 판결(사건번호 2011다70794)에 따르면, 보험약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 하며, 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다.
법원은 A씨와 같이 감상선암이 림프절로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정된 것으로 볼 수 있어 일반암 보험금 지급사유에 해당한다고 봤다.
특히 법원은 H손보사에서 계약 당시 원발암 기준 분류특약이 중요한 내용임에도 이에 대한 아무런 설명을 하지 않은 채 가입해 설명의무를 위반했다는 A씨의 주장도 받아들였다.
대법원의 지난 1999년 5월 11일 판결(98다59842)에서는 보험사는 계약자에게 일반적이고 공통돼 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있는 사항이 아니라면, 보험약관에 기재된 중요 내용을 구체적이고 상세히 설명해야 한다고 명시하고 있다.
H손보사는 재판 과정에서 “원발암 규정은 일반인의 암진단·암보험이 암의 종류에 따라 보험금의 지급 범위가 달라진다는 점에 대한 상식을 바탕으로 지급기준을 명확히 정한 것에 불과하다”며 설명의무 대상이 되는 중요한 내용이 아니라고 주장했다.
하지만 법원은 원발암 기준 분류특약이 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 중요 기준 중 하나로 설명의무에 해당한다고 판단했다. 무엇보다 ‘이차성·상세불명의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인됐을 때 원발부위를 기준으로 분류해 일반암에서 제외한다’는 사항이 보험계약자가 아무런 설명을 하지 않아도 알고 있거나 상식적인 것이라고 볼 수 없다고 지적했다.
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