[인사이트코리아=한민철 기자] 방광암 진단을 받은 피보험자의 종양이 ‘비침습성’이라고 해도 방광암이 ‘고등급’이었다면 암으로 보고 보험금을 지급해야 한다는 법원의 판결이 나왔다.
남성 A씨는 2005년 말 B생명보험사의 암 보험상품에 가입했다. 해당 보험상품에는 피보험자(A씨)가 최초로 암 진단확정을 받았을 때, 또 최초로 암과 기타 피부암 등 특정질병에 대한 진단을 받았을 때 각각 1000만원과 3000만원의 보험금을 지급하는 특약을 담고 있었다. 다시 말해 A씨는 보장기간 내 최초 암 진단확정을 받는다면 최대 4000만원의 보험금을 지급받을 수 있었다.
일반적으로 말하는 암(한국질병사인분류번호 C00~C97)이란, 유사암으로 분류되는 갑상선암(C73)과 기타 피부암(C44), 제자리암(상피내암·D00~D09), 경계성종양(D37~D48) 등을 제외한 나머지의 악성신생물(Malignant Neoplasm)을 의미한다.
보험약관에서는 유사암이나 소액암에 속하는 질병을 진단받은 피보험자에게는 일반암에 해당하는 보험금의 일부만을 지급하거나 아예 지급사유에 포함시키지 않는 경우도 있다.
A씨가 가입한 B생보사 보험상품 약관에서는 보험금 지급 대상인 암에 대해 한국질병사인분류표 중 ‘기타 피부암(C44) 및 전암병소를 제외한다’고 기재돼 있었다. 또 제자리암(D00~D09)과 경계성종양(D37~D48)도 보험금 지급에 해당하지 않았다. 나머지 갑상선암(C73)의 경우는 보험금 지급 대상이었다.
A씨는 2016년 10월경 병원에서 방광암 진단을 받았다. 그는 곧바로 경요도 방광종양절제술을 받았고, 수술 뒤 병리과 전문의가 시행한 조직검사에서 ‘비침윤성 요로세포암종, 고등급’이라는 진단을 받았다. 임상의는 해당 조직검사 결과를 바탕으로 A씨에게 ‘상세불명의 방광의 악성 신생물’, 질병분류기호 ‘C679’ 최종 진단을 내렸다.
일반적인 암 보험 특약상 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의가 내려야 한다. 하지만 대법원 판례(2011다13968,13975)상 병리과 전문의의 소견을 토대로 임상의가 내린 진단의 경우 병리과 전문의가 진단을 확정한 것과 같이 보는 만큼 절차상 약관에 위배된 부분은 없었다.
A씨는 2017년 초 B생보사에 암 진단비와 특정질병 진단 특약에 따른 보험금 4000만원을 청구했다. B생보사는 한 달 간의 심사를 거친 뒤, 청구금액 중 일부인 400만원의 보험금만 지급하겠다고 A씨에게 통보했다. A씨의 질병이 ‘침윤이 없는 방광암’이며 다만 ‘상피내 암종에는 해당한다’는 이유를 그 사유로 들었다.
특히 B생보사는 A씨가 수술을 받았던 시점인 2016년 10월 시행되고 있던 제7차 개정 한국표준질병사인분류를 주장의 근거로 들었다. 제7차 개정 한국표준질병사인분류에서는 A씨의 종양과 같은 ‘비침습성 유두상 이행세포 암종’의 형태학적 분류 번호를 ‘M8130/2’로 분류하고 있고, 질병 분류번호는 ‘D09.0’로 기재하고 있는데, 이는 보험계약 약관에서 정하는 암에 해당하지 않는다는 설명이었다.
암에 해당하는 악성신생물 분류기호 C00~C97의 뒤에는 행동양식 분류번호 ‘/3’을, 행동양식 불명의 신생물인 D37~D48의 뒤에는 ‘/1’이 따라온다.
A씨는 B생보사의 통보를 받아들일 수 없었다. 이에 B생보사를 상대로 보험금 지급 청구 소송을 제기했다.
주목할 부분은 ‘비침습성’아닌 ‘고등급’
법원은 지난달 24일 이 소송에 대한 판결을 내리며 A씨의 손을 들어줬다. 제7차 개정 한국표준질병사인분류에 대한 B생보사의 주장은 법적으로나 상식적으로나 전혀 설득력이 없었다.
A씨가 가입한 B생보사의 약관에는 보험금 지급 대상인 암의 종류에 대해 ‘약관에 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류에 따른다'고 명시돼 있기 때문이었다. 약관에 별도의 규정도 없이 가입 후 개정된 한국표준질병사인분류를 적용해 종전의 보장 범위를 좁히는 것은 계약자에게 불리해 허용할 수 없는 조치였다.
심지어 A씨에 대해 제7차 개정 한국표준질병사인분류를 적용한다 하더라도 약관상 암 보험금을 지급받는데 전혀 문제가 되지는 않았다.
법원이 지정한 전문의의 A씨 진료기록에 대한 감정촉탁결과에 따르면, A씨에 대한 진단내용 중 ‘비침윤성 요로세포암종, 고등급’에서 주목해 볼 부분은 ‘비침윤’이 아닌 ‘고등급’이었다.
고등급 방광암은 저등급 방광암에 비해 15~45% 진행이 앞서는 것이 일반적이다. 고등급 방광암이 침윤성 성장이나 재발·전이로 인한 위험성이 높고, 때문에 설령 A씨와 같이 비침습성이라고 할지라도 고등급 방광암은 일반적 암과 달리 보는 것이 타당하다는 설명이었다.
특히 비뇨기과 임상의사들 중에서는 ‘/1’나 ‘/2’보다는 ‘/3’ 분류번호에 비중을 두는 경우가 많은 것으로 나타났다. 앞서 언급했듯이 행동양식 분류번호 ‘/3’은 암에 해당하는 악성신생물 분류기호 C00~C97의 뒤에 따라 붙는다.
재판부는 “B생보사가 주장하는 것처럼 단지 비침습성이라는 이유만으로 고등급 방광암인 A씨의 종양을 암이 아니라고 보기는 어렵다”고 판단했다.
결국 이 소송은 B생보사가 기존에 지급한 400만원을 제외한 나머지 보험금 3600만원을 A씨에 지급하는 것으로 마무리됐다.
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