[인사이트코리아=한민철 기자] 한 생명보험사가 피보험자에 대한 암 진단이 병리전문의가 아닌 일반 임상의사에 의해 내려졌고, 직장 유암종이 불확실한 악성 잠재성 종양일 수 있어 암 보험금 지급을 거절했다. 하지만 법원은 임상의사의 피보험자에 대한 암 진단 확정에 문제가 없었고 직장 유암종을 보험특약상 암으로 인정할 수 있다며, 보험사는 보험금 지급 의무를 이행하라고 판결했다.
중년여성 A씨는 지난 2012년 한 생명보험사의 보험상품에 가입했다. 보험상품의 주요 특약에는 피보험자(A씨)가 보험기간 중 암으로 진단이 확정되고 그 치료를 목적으로 4일 이상 입원했을 경우 입원비를 받는 암 입원특약이 있었다. 또 피보험자가 수술을 받았을 때 정해진 수술비 명목의 보험금을 지급받는 내용의 수술특약 역시 포함돼 있었다.
A씨는 지난 2016년 직장 부위에 유암종이 발견돼 인근 병원에서 이를 내시경 수술로 떼어내는 점막하절제수술을 받았다.
수술 후 병리전문의는 떼어낸 조직에 대한 병리검사 보고서에 ‘직장 유암종(제거된 조직 크기 0.6㎝), 크기 0.2㎝, 점막하층 침범(0.1㎝), 림프절이나 혈관침범소견 없음, 절제면에서 종양세포 없음, 조직표면에 궤양 소견 없음, 종양세포의 비정형성 없음, 세포분열 보이지 않음’이라고 기재했다.
이후 A씨는 다른 병원 임상의로부터 최종 소견으로 ‘직장의 악성신생물’ 그리고 한국표준질병분류기호에 따라 ‘C20’이 기재된 진단서를 발급받았다.
A씨는 생명보험사에 보험계약에 따라 암 입원비 그리고 수술비에 해당하는 보험금을 청구했다. 하지만 생명보험사는 심사 후 A씨에 대한 보험금 지급을 거부했다.
그의 최종 진단서를 발급한 의사가 해부병리 또는 임상병리 전문의가 아닌 일반 임상의였고, 직장 유암종이 불확실한 악성 잠재성 종양일 가능성이 있어 암에 해당하는지 여부가 불분명하다는 이유 때문이었다. 결국 A씨는 이 생명보험사를 상대로 보험금 청구에 관한 소송을 법원에 제기했다.
생보사 주장에 힘 실어준 대학병원의 의견
일반적으로 말하는 암(한국표준질병·사인분류기호 C00~C97)이란 유사암으로 분류되는 갑상선암(C73)과 기타 피부암(C44), 제자리암 또는 상피내암(D00~D09), 행동양식 불명의 신생물 또는 경계성종양(D37~D48) 등을 제외한 나머지 악성신생물(Malignant Neoplasm)을 의미한다.
또 식도와 위, 직장, 소장, 췌장 등 소화기관의 악성신생물은 질병분류기호 C15~C26에 해당한다. 그중 ‘직장의 악성신생물(직장암)’은 C20에 해당한다. ‘구강과 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물’은 D37으로, 그중 직장에 있는 것은 D37.5로 분류한다.
각 분류기호 뒤에는 신생물의 행동양식에 따라 분류번호를 붙이게 되는데, 암에 해당하는 악성신생물 분류기호 C00~C97의 뒤에는 행동양식 분류번호 ‘/3’을, 행동양식 불명의 신생물인 D37~D48의 뒤에는 ‘/1’이 따라온다.
또 종래 충수를 제외한 나머지 신체부위에 발생하는 카르시노이드(신경내분비·Carcinoid) 종양은 M8240/3, 불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양은 M8240/1로 분류된다.
암과 관련된 보험 특약에는 암 진단과 입원, 수술 등이 있다. 특히 약관상 암과 관련된 보험금 지급이 가능하기 위해서는 피보험자의 암에 대한 진단 확정이 해부병리 또는 임상병리 전문의 자격증을 가진 의사로부터 내려져야만 한다는 조건이 있다. 이와 같은 내용의 특약사항은 당연히 A씨와 생명보험사가 맺은 보험계약상에도 반영돼 있었다.
A씨가 해부 또는 임상 병리전문의가 아닌 일반 임상의사 등이 작성한 진단서를 첨부해 보험금을 청구한 만큼, 보험사로부터 이에 대한 지급을 거절당하거나 법적분쟁으로 이어질 가능성이 높았다.
지난 2012년 5월 24일 대법원은 직장 유암종이 암 보험계약상 암에 해당해 피보험자에 암 진단비를 지급해야 한다는 판결(2011다13968,13975)을 내린 바 있다. 때문에 A씨의 경우도 암에 해당한다는 점은 다툼의 여지가 크지 않음이 분명했다.
그런데 재판 과정에서 법원이 K대학병원에 A씨의 진료기록 등에 관한 감정촉탁을 의뢰한 결과, A씨의 직장 유암종이 병리의학적으로 불확실한 악성 잠재성 종양에 해당해 M8240/1과 D37.5의 분류번호가 부여된다는 의견이 제시됐던 것으로 나타났다.
제6차와 7차 개정 한국표준질병·사인분류에서 직장에 발생한 유암종은 그 정도에 따라 두 가지 분류번호로 나뉜다. ‘불확실한 악성 잠재성(경계성)’의 경우 M8240/1, D37.5 그리고 ‘악성’일 경우 M8240/3, C20의 분류번호가 주어진다.
그렇다면 K대학병원의 의견은 ‘C20’이 기재된 A씨의 진단서 내용과 반대되며, A씨의 직장 유암종이 암에 해당하는지 여부가 불분명하다는 생명보험사의 주장에 힘을 실어주는 것과 같았다.
“임상의사의 암 진단, 병리전문의가 내린 진단과 같은 효력”
법원은 지난 18일 A씨가 이 생명보험사를 상대로 제기한 보험금 청구 소송에 대한 판결을 내리면서, A씨의 직장 유암종을 암으로 인정할 수 있으며 임상의사의 진단서 발급에 따른 암 진단 확정에 문제가 없다고 판단했다.
앞서 언급한 대법원 판결(2011다13968,13975)을 살펴보면, 소화기 내과의사가 피보험자의 병명을 직장 유암종으로 진단서를 발급했고 이는 병리전문의사의 조직병리검사 보고서를 토대로 작성됐다. 이럴 경우 피보험자는 결국 병리전문의사에 의해 암으로 진단 확정이 내려진 것과 같다는 취지의 내용이었다.
A씨의 사례도 해당 대법원 판례와 다를 것이 없었다. 정리해 보자면, A씨의 수술 후 병리전문의가 그에 대한 조직검사 등을 통해 종양의 객관적 상태를 확인했다. 이어 환자를 진료할 책임이 있는 임상의사가 이를 토대로 한국표준질병·사인분류에 따라 C20의 분류번호와 직장의 악성신생물이라는 병명을 기재해 진단서를 작성했다.
이에 따라 재판부는 “A씨의 경우 병리전문의사와 임상의사가 함께 암이라는 진단을 한 것으로서 보험계약 약관에서 요구하는 ‘병리전문의에 의한 조직검사 등을 통한 암의 진단확정’이 있었다고 봄이 타당하다”고 판단했다.
A씨와 같이 해당 대법원 판례에 대해 접하지 못했던 일반인들이라면, ‘최종 진단서를 발급한 의사가 해부병리 또는 임상병리 전문의’라는 약관으로 인해 항변조차 하지 못한 채 보험금 청구를 포기했을 가능성이 있다.
특히 A씨의 직장 유암종이 M8240/1과 D37.5의 분류번호가 부여된다는 의견에 대해서도 재판부는 받아들이지 않았다. A씨와 생명보험사의 보험계약 약관상 분류기준은 지난 2011년 1월 1일부터 시행된 제6차 개정 한국표준질병·사인분류에 따르고 있었다.
대법원 판례(2018년 7월 24일 선고·2017다256828)에서는 보험계약 체결 당시에는 악성신생물로 보지 않았던 것이라도 보험사고의 발생 시점, 즉 해당 질병의 진단확정을 기준으로 가장 최근에 개정·고시된 한국표준질병·사인분류에서 새롭게 악성신생물로 포함시켰다면 이를 악성신생물로 보는 것이 타당하다고 설명하고 있다.
제7차 개정 한국표준질병·사인분류에서는 제6차 때와는 달리 유암종 발생 부위에 따른 구분 없이, 일반적으로 소화기에서 발생하는 유암종에 관해서는 불확실한 악성 잠재성인 것을 제외하고 M8240/3의 분류번호를 부여하고 있다.
제7차 개정 한국표준질병·사인분류에 따른 질병코딩지침서에서는 직장 유암종 1등급에 대해 역시 M8240/3를 명기하고 있다. A씨에 진단서를 발급한 임상의사 역시 해당 지침서를 참고해 그의 유암종에 대해 C20의 분류번호를 부여했던 것으로 나타났다.
때문에 재판부는 이와 같은 사항을 고려했을 때, A씨와 생명보험사의 보험약관상 직장 유암종에 대해서는 M8240/1과 D37.5가 아닌, M8240/3과 C20의 분류번호를 부여하는 것이 보다 타당하다고 봤다.
인사이트코리아, INSIGHTKOREA
