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최종편집2024-03-29 16:05 (금) 기사제보 구독신청
후유장해진단서 꼼꼼히 봐야 보험금 제대로 받는다
후유장해진단서 꼼꼼히 봐야 보험금 제대로 받는다
  • 한민철 기자
  • 승인 2019.06.13 10:48
  • 댓글 0
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보험사는 보험금 적게 주는 쪽으로 등급판정...진단서 받을 때부터 잘 챙겨야

[인사이트코리아=한민철 기자] 삼성생명보험(대표이사 현성철)이 피보험자의 보험금 지급을 심사하는 과정에서 진단서상 보험금 축소 지급이 가능한 내용으로 장해등급을 판단해 소송으로 이어졌다. 줄어든 보험금을 받은 피보험자는 제대로 된 장해등급으로 재산정한 보험금을 지급하라며 소송을 제기했고, 최근 법원으로부터 그 주장을 인정받았다.

남성 A씨는 지난 90년대 말 삼성생명과 재해입원, 재해장해급여 및 연금  등을 보장 내용으로 하는 보험계약을 체결했다.

이 보험계약의 특약 중 재해장해급여금과 재해장해연금은 피보험자가 보험기간 중 재해(사고)로 의료기관으로부터 제1급~3급의 장해, 제4급~6급 장해 진단확정을 받은 경우로 나뉘어 각각 보험금을 지급하도록 돼 있었다.

여기서 장해등급 제1급~3급은 제1급에 가까울수록, 제4급~6급의 경우 제4급에 가까울수록 피보험자가 지급받는 보험금이 더 높아지는 구조였다.

A씨는 수년 간 해당 보험계약을 유지하며 생활해 오던 중, 2013년 4월경 회사 근무 중 불의의 사고를 당했다. 당시 A씨는 위에서 구조물이 떨어져 머리와 어깨를 다쳤는데, 병원에서는 ‘외상성 경추 손상’  ‘척수 손상’ 진단을 내렸다.

A씨는 병원 진료를 받던 중 몇 년 전 가입한 삼성생명의 보험계약에 따라 보험금을 지급받을 수 있다고 판단했다. 이 보험계약의 보험기간이 2013년 8월 말까지로 사고 발생 시기로부터 만료까지 불과 4개월 밖에 남지 않은 상황이었다.

A씨는 그해 11월 관련 서류를 구비해 재해장해연금 등에 해당하는 보험금을 청구했다. 삼성생명은 약 한 달 간 심사를 거친 뒤 A씨가 사고로 입은 불완전척수손상 등이 장해등급 분류상 제4급에 해당한다고 판단해 관련 재해장해급여금을 지급했다.

하지만 A씨는 삼성생명의 보험금 지급액에 대해 이의를 제기했다. 자신이 사고 당시 병원으로부터 진단받은 장해등급은 제4급이 아닌 제2급으로, 보험금을 4급에 해당하는 것보다 더 많이 받았어야 했다는 게 그 이유다.

A씨는 삼성생명에 장해등급 제2급에 해당하는 보험금으로 재산정해 기존에 지급한 금액에서 나머지를 달라고 주장했지만, 삼성생명은 이를 거부했다. 결국 A씨는 법원의 판단을 받아보기 위해 지난해 7월 삼성생명을 상대로 소송을 제기했다. 수개월 간의 법정공방 끝에 최근 법원은 사실상 A씨의 손을 들어줬다.

삼성생명, 보험금 축소 지급 가능한 내용만 참고

앞서 삼성생명이 A씨의 장해등급을 제4급으로 판단한 데는 이유가 있었다. A씨가 보험금 청구를 하면서 첨부한 서류 중 후유장해진단서의 기타(비고)란에는 A씨의 장해에 대해 ‘생명보험약관 장해등급분류표 제4급에 해당한다’는 취지의 소견이 적시돼 있었던 것이다.

A씨가 가입한 삼성생명의 보험계약 약관뿐만 아니라 생명보험 표준약관에도 해당하는 내용이지만, 장해등급 분류표상 제1급은 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨 평생 ‘항상 간호’를 받아야 할 때, 2급은 ‘수시 간호’를 받아야 할 때를 의미한다. 제4급의 경우 역시 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨 평생 ‘일상생활 기본동작에 제한을 받게 됐을 때’로 규정하고 있다.  

삼성생명은 A씨의 후유장해진단서 기타란에 앞서 언급한 ‘일상생활 기본동작에 제한을 받게 됐을 때’라는 내용이 명시돼 있는 만큼, 장해등급을 제4급으로 판단해 보험금을 지급한 점이 전혀 문제가 되지 않는다는 입장이었다.

그런데 같은 후유장해진단서상 ‘장해내용’란에는 기타란과는 전혀 다른 내용이 적시돼 있었다. 여기에는 A씨의 장해에 대해 ‘일상생활 기본동작에 제한이 있어 수시로 타인의 도움이 필요’ ‘양측 하지는 4등급 정도의 운동마비로 인한 파행 상태, 양측 상지는 2~3등급 정도이며 양손의 마비가 심해 젓가락질이 불가능’ ‘음식물 섭취와 배변·배뇨, 목욕, 옷입고 벗기 동작에 다른 사람의 도움이 필요함’이라고 기재돼 있었다.

이 장해내용란에 적시된 소견에 따른다면, A씨는 보험계약 약관 및 생명보험 표준약관의 장해등급 분류표상 2급의 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨 평생토록 ‘수시 간호’를 받아야 하는 경우였다.   

이 사건 재판부 역시 “A씨의 장해등급에 관해 제2급에서 제4급까지 다양하게 평가돼 있는 점에 비춰 후유장해진단서의 기타란에 기재된 평가 및 소견을 그대로 받아들이기 어렵다”고 밝혔다.

특히 A씨는 당시 사고로 인해 근로복지공단에 장해급여를 신청했는데, 제5급에 해당한다는 통지를 받았다. 그는 이에 불복해 행정소송을 제기, 항소심 끝에 지난해 2월 법원은 "A씨는 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 대해 수시로 간병을 받아야 한다"며 기존 근로복지공단의 결정을 취소함과 동시에 제2급의 장해등급을 최종적으로 인정했다.

A씨가 삼성생명에 장해등급 제2급에 해당하는 보험금으로 재산정해 달라며 이의를 제기한 것도 이런 이유에서였다.

사실 A씨는 후유장해진단서 내 기타란과 장해내용란에 각각 적시된 내용에서 장해등급이 다르다면, 의료진에 이의를 먼저 제기해 수정 반영된 진단서를 재발급 받아 보험사에 보험금을 청구하면 그만이었다. 그러나 A씨를 포함한 일반인들은 진단서 내 각 소견마다 장해등급 내용이 다르다는 점을 명확히 파악하기 어렵다. A씨가 행정소송 끝에 당시 사고로 인한 장해등급이 제2급에 해당한다는 것을 알지 못했다면, 그는 보험금을 적게 받는 피해를 입을 수 있었다. 

삼성생명은 후유장해진단서의 장해내용란을 통해 A씨가 제2급의 장해등급에 해당할 수 있다는 점을 충분히 인식할 수 있었음에도, 기타란의 제4급만을 참고해 실제보다 축소된 보험금을 지급했다는 지적을 받게 됐다. 삼성생명은 법원의 1심 판결에 불복해 항소를 한 상태다.
 
kawskhan@insightkorea.co.kr

 

인사이트코리아, INSIGHTKOREA

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